早期诊断心肌梗死——明察秋毫，早期诊断心肌梗死

早期诊断心肌梗死——明察秋毫，早期诊断心肌梗死
2014-08-25 09:36:34 来源： 作者：echo1166 编辑：edmed3

【病例摘要】
患者男性，36岁，工人，主因间断心前区、手腕针扎样疼痛5个月，再发伴胸闷1小时入院。患者5月前受凉后出现心前区、手腕处针扎样疼痛，可持续1天左右，活动时加重，与体位和呼吸无明显相关，贴膏药后可缓解，间断发作4次，每次性质相似，未规律诊治。入院前1小时起床排尿后症状再次发生，伴胸闷、出汗，无恶心、呕吐，无意识丧失。既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无阳性家族史。吸烟史20余年，5－6支/日。就诊查体：体温36.7℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg（双侧），神志清楚，口唇无紫绀，胸部皮肤未见异常。双肺呼吸音清，心率73次/分，心界不大，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢无凹陷性水肿，未见静脉曲张。胸骨和肋骨无压痛，四肢关节活动正常，脊柱无压痛。就诊时心电图见图1；心肌标记物CK-MB 2.2 ng/ml(参考范围 0-4.3 ng/ml)；MYO 225 ng/ml(参考范围0-107 ng/ml)；TnI＜0.05ng/ml (参考范围0-1.0 ng/ml)。
【分析】
胸痛是最常见的急诊主诉之一，常见的病因有：(1) 心脏及大血管病变：急性心肌梗塞（AMI）、主动脉夹层和肺动脉栓塞是首先要排除的3大致死性病因，可在短时间导致死亡，早期诊断早期处理直接影响患者的预后。心绞痛典型表现为发作性胸骨后或心前区压榨样疼痛，常伴胸闷，服用硝酸酯类药物可有所缓解。若疼痛剧烈且伴大汗多提示AMI。A型主动脉夹层多表现为突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛一开始即达高峰，疼痛可呈移行性，患者多能准确说出疼痛开始的具体时间和部位。多伴血压升高，对可疑病例需要检查双侧血压和脉搏，必要时测下肢血压。肺动脉栓塞除胸痛外，还有缺氧和呼吸困难，心电图、D-二聚体和动脉血气分析常用于初步筛查。急性心包炎的疼痛为持续性，心电图表现为除aVR导联外，其他导联呈弓背向下型抬高，多有发热、血白细胞升高等炎症表现。(2)肺及胸膜病变：如肺炎、胸膜炎、气胸和肺癌等，疼痛也呈持续性，多合并有呼吸道症状，如咳嗽、咯血和呼吸困难等，其中张力性气胸也是导致生命危险的急症，需要紧急处理。该类疾病在胸片上常有阳性发现。(3) 胸壁病变：如肋软骨炎、肋神经炎、肋骨、胸椎骨折，疼痛多为持续性，而非发作性，咳嗽、用力和身体转动可使疼痛加剧，多有局限压痛。带状疱疹表现为沿肋间神经走行的皮肤锐痛，有皮疹，部分患者可在皮疹出现前有局部皮肤疼痛。(4) 食管病变：如胃食管反流病，一般表现为胸骨后烧灼样疼痛，卧位时诱发或加重。(5)神经官能症：除外上述器质性因素，患者胸痛症状仍反复发作，则考虑神经官能症的诊断。
该患者为中年男性，表现为反复发作的心前区及手腕的针刺样疼痛，活动后加重，虽然患者既往无高血压、糖尿病等冠心病高危因素，但从症状特点上应首先考虑心绞痛。患者此次发作程度较前加重，伴胸闷、出汗，应考虑急性冠脉综合征。
诊治经过：患者入院后第一份心电图（6:10am）因干扰导致肢体导联显示不满意，但也可以看出，avL导联R波幅度远小于I导联，正常情况下，该2个导联夹角为30°，R波幅度应该相似；胸导V2导联T波略显高尖。心肌标记物示MYO稍高，CK-MB及TnI正常。在没有既往心电图对比的条件下，至少应对上述2种心电图改变保持警惕。7:56am复查心电图（图2），avL导联R波几近消失，下壁导联ST段呈下斜行下移0.05mv，胸前导联T波形态基本正常。与第一次心电图对比，可以看到V1、V2、V3导联R波幅度下降一半以上。8:30 am查超声心动图检查也提示存在节段性室壁运动异常（室间隔中下段及左室心尖部）（见图3）。9:40am心电图（图4），除上述变化外，可以见到V2导联R波前新出现q波，T波呈超极期改变。复查心肌标记物示CK-MB 21.3ng/ml，MYO 468ng/ml，TnI 0.34 ng/ml，诊断AMI，急诊行冠脉造影示前降支100％闭塞，术中植入支架1枚。术后次日复查心电图（图5），除了T波继续演变外，V1、V2均呈QS型。
【讨论】
AMI的早期诊断一直以来都是接诊医师面临的一大难题。通常是按照AMI的症状、心电图表现以及心肌标记物的升高做出诊断。症状方面，老年人，糖尿病患者，心衰患者、女性经常以不典型症状为主，描述为呼吸困难，出汗，晕厥，上腹痛，颈肩痛，腹泻等“等同症状”，甚至根本没有胸痛。研究表明，将近50%的AMI患者不是以胸痛为主诉就诊，无痛性心肌缺血也高达40%，85岁以上老年人可高达60%。心肌标记物，肌钙蛋白特异性很好，但需要在AMI后3-6hr升高，且经床旁检测也需要15-30分钟，一味地等待心肌标记物的升高，虽保证了诊断的准确性，但很有可能会牺牲了救治时间，使门-球时间延长，延误救治。
典型的AMI的心电图改变是ST-T弓背向上抬高，但其他一些心电图改变也可以帮助做出早期诊断，如本例患者avL导联R波显著低于I导联，胸前导联R波幅度下降或丢失，胸前导联V1的R或r波前不应该有q波（图4），其他提示AMI的心电图改变还有V5或V6的q波消失，胸前导联R波递增不良或逆递增，胚胎型r波、对映性改变等，都应该保持警惕，缩短心电图复查间隔，而不应一味等待肌钙蛋白升高，以免延误患者获得正确诊治的时间。除了根据患者病情随时复查心电图外，还应注意心电图的前后对比。临床上可以发现，单独检视同一患者的2份心电图，均可以判为正常，但两者一比较，就可能会发现某一导联R波下降一半以上（如本例），或者Q波加深等变化。
另外，也应通过某些心电图改变早期识别高危患者。如导联avR，avL和V1可以对映左右冠脉根部，反映了心脏大血管的病变，病情较重，如前壁/广泛前壁AMI伴有avR或V1导联的ST抬高。以STaVR↑>STV1↑，预测左主干闭塞的可能性大；以STaVR↑<ST V1↑，则左前降支受累的可能性大。新出现的左束支传导阻滞，或者在前壁AMI的基础上出现传导阻滞，是累及多支血管的指征。Wellens综合征也可以用于识别不稳定心绞痛患者左前降支近端严重狭窄，需要在患者心绞痛缓解后进行心电图描记，所有Wellens综合征患者左前降支狭窄超过50%，中位数85%，完全闭塞或者几乎完全闭塞者占59%，75%的患者平均在8.5天发生前壁AMI。不稳定心绞痛患者，12导联心电图，avR和V1导联ST段抬高伴其余8个导联以上的ST段缺血性压低的患者中，则71%具有严重的左主干病变或者三支病变。糖尿病患者中常可见这种心电图改变。
18导联心电图覆盖了右心室和左室后壁，有利于提高心电图诊断AMI的敏感性，必要时还可以将胸部电极移动1个肋间检查。
“明察秋毫，见藐小之物，必细察其纹理”。就本例患者而言，或许在第2份心电图就可以确诊。早期诊断，缩短门-球时间，需要细致入微，明察秋毫。

图1 时间 6:10am

图2 时间7:56am

图3 时间8:30am

图4 时间9:40am

图5 次日7:50am


作者：张向阳、周倩云、朱继红
单位：北京大学人民医院急诊科

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我怎么看不到心电图