阿奇霉素相关房室传导阻滞

病历摘要
        患者女，86岁，因“咳嗽、咳痰1个月余，发热2天”，于2013年4月16日入院。
        患者既往有窦性心动过速病史10余年，每2~3年发作1次，原因不详，最近一次发作约在2年前;左下肢神经痛病史10余年，偶于受凉后发作，口服布洛芬可好转;右侧肾癌术后5年;慢性肾功能不全5年。
        患者约1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，自行服用鲜竹沥，无明显改善。前日劳累受凉后出现畏寒，自测体温37.8℃，心率102次/分，自行口服美托洛尔25mg及柴胡片(剂量不详)。4小时后，患者出现寒战、乏力，伴恶心，自测体温38.2℃，遂来我院。否认药物及食物过敏史。
        体格检查
        体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸18次/分，血压120/60mmHg。双肺呼吸音粗，余未见异常。实验室检查
        外周血白细胞计数16.2×109/L，中性粒细胞0.88，X线胸片示：双肺纹理紊乱，双肺胸膜下少许索条状影及小片状模糊影，双侧胸腔少许积液。
        诊断
        肺部感染。
        发病及诊疗过程
        给予美罗培南0.5g，1次/8h，静脉滴注，患者体温无下降，症状无好转。
        4月18日，停用美罗培南，给予头孢曲松钠2.0g，1次/天，静脉滴注;阿奇霉素0.5g，1次/天，静脉滴注;盐酸氨溴索30mg，2次/天，静脉滴注。
        4月20日13点37分，患者第4次静脉滴注阿奇霉素，输注约30分钟时，患者出现胸闷、憋气。急查心电图，心房率103次/分，心室率53次/分，QRS波群时限0.09s，QT间期0.65s。血压120/60mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度98%。立即停用药物。请心内科会诊，诊断为Ⅲ度房室传导阻滞。实验室检查：血B型钠尿肽1567ng/L，钾4.4mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐130μmol/L，纤维蛋白原6.81g/L，纤维蛋白降解产物7.5mg/L，D-二聚体0.68mg/L。给予吸氧(流量1.97L/min)，持续行血压、心电和血氧监测。1小时后，患者胸闷、憋气消失，血压波动于120~136/60~70mmHg，心率波动于51~58次/分，血氧饱和度98%~100%，呼吸22次/分。
        17点37分复测心电图，窦性心律，心率50次/分，QRS波群时限0.09s，QT间期0.55s。考虑Ⅲ度房室传导阻滞与阿奇霉素相关，未再应用该药，头孢曲松钠和盐酸氨溴索继续应用。
        4月25日，改为头孢克洛250mg，3次/天，口服。患者肺部感染好转，上述症状未再出现。
        4月28日复查心电图，窦性心律，心率97次/分，QRS波群时限0.09s，QT间期0.37s。
        讨论
        阿奇霉素多用于治疗社区获得性肺炎，特别是非典型病原体所致肺炎，临床疗效确切。近年来，阿奇霉素致过敏性休克、嗅觉和味觉障碍、心房纤颤等亦见诸报告。一项大样本、长周期的回顾性队列研究显示，在阿奇霉素“5日疗法”期间，患者心源性死亡风险增高(风险比为2.88，95%可信区间：1.79~4.63，P<0.001)，特别是对于存在心血管基础疾病的患者，其病死率显著增加。达莱奥(Daleau)等报告，大环内酯类药物红霉素具有致心律失常的潜在风险。米尔贝格(Milberg)等研究发现，阿奇霉素、克拉霉素和红霉素具有相似的致QT间期延长作用，但阿奇霉素诱发心律失常(包括尖端扭转型室性心动过速)的可能性显著低于其他大环内酯类药物。
        药物致心律失常的发生机制尚不明确，通常认为与药物阻滞心肌细胞钾通道，使心脏复极化延长有关。另外，药物相关性心律失常可能与血药浓度过高有关。对患有心脏疾病者使用阿奇霉素须谨慎，静脉输注时应控制浓度与滴速，一般浓度为1~2mg/ml，输注时间不少于60分钟，以避免血药浓度升高过快。临床用药栏目与《药物不良反应杂志》合作第38期
        每月刊登，敬请关注
        (本文全文详见《药物不良反应杂志》2014年第3期)

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