【转帖】社会资本办医：念好“正经”再鼓掌

社会资本办医：念好“正经”再鼓掌

安徽省郎溪县 儒雅君子

党的十八届三中全会吹响了全面深化改革的号角，在经济体制改革方面，提出了“紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用，深化经济体制改革，坚持和完善基本经济制度，加快完善现代市场体系、宏观调控体系、开放型经济体系”的思路，以“保增长，调结构，惠民生”为出发点。根据全会精神，国务院在卫生领域于2013年10月出台了《关于促进健康服务业发展的若干意见》。此文件一出，民间资本犹如有了尚方宝剑，一时间，各种社会资本、民间资本纷纷抢滩医疗市场，斧钺刀叉齐上阵，准备狠狠切割“医疗”这个巨大的蛋糕。就在社会资本办医出现如当年“全民大办钢铁”般狂热的时候，笔者在冷静思索：社会办医没错，想法也很好，但我们应该弄清楚医疗的属性到底应该是什么，就这样不分青红皂白一哄而上，正经有可能念歪，有可能从一个极端走向另一个极端。
一、 医疗既是事业也是产业，事业为干，产业为枝
医疗的特殊性决定了它是人类社会最复杂、最艰巨的改革。对于医疗的性质，许多决策者并没有深刻的认识,各自从自己的理解去进行办医实践，因而雾里看花，乱象纷呈，有的地方甚至出现要求降低办医准入门槛的奇谈怪论。其实，医疗既是事业，也是产业，这和其他事业或者产业有着本质的不同。因此，对于医改设计者来说，既要考虑到它的事业属性，也要考虑其产业属性，否则就容易以偏概全，步入歧途。
说它是事业，是强调其公益性质。所谓事业单位，即是指从事社会公益服务业务的非营利社会团体、组织，所以我国公立医院都划属事业单位。事业强调的是爱心、服务、奉献，不以经济利益为目的，因而医疗的事业属性是将“医疗”这个蛋糕做大做强，最后惠及全体人民。
说它是产业，是强调其经济性质。所谓产业，通俗的解释是：具有某种同类属性的经济活动的集合或系统。中国十三亿人，存在巨大的医疗需求，意味着存在巨大的医疗市场和相关产业。产业是经济活动，以营利为目的，强调的是利益最大化，因而医疗的产业属性是要切分“医疗”这个蛋糕，受益的是产业自身而非病患。
医疗的事业属性和产业属性并不矛盾，而是既有区别又有联系，是有机统一的集合体。医疗事业不是纯而又纯的福利性质的事业，它离不开医疗及其相关产业的支撑，否则无法发展（例如医药产业、医疗设备产业等）；医疗产业也离不开医疗事业的发展，不能够脱离公益性，否则将无法做大做强。因此，医疗产业应该是高尚的产业、精英的产业。我国对医疗机构性质的规定，有利于正确区分医疗机构的属性，即：医疗机构的资金盈余（即产业部分）用于机构自身的建设和人员薪酬，定性为非营利性医疗机构，其属性以事业为主，因为产权人（投资人）不以赚钱、分红、收回投资为目的；而医疗机构的资金盈余（产业部分）主要用于分红或者收回投资，定性为营利性医疗机构，其属性以产业为主，因为产权人（投资人）以赚钱、分红为目的。
从社会和公众的角度看，医疗最好是事业，因为这样投入的是政府，奉献的是别人，受益的是自己；而从投资人的角度看，医疗最好是产业，因为医疗永远存在巨大的市场，而且永不落幕，可以做大做强，长期稳定受益。相应地，政府比较纠结，若作为事业来办，政府自己则需要承担无穷无尽的投资义务和监管责任，而作为产业来办，可以甩掉投资的包袱，但其公益性又难以保证。
因而，如何正确看待社会资本办医，需要搞好顶层设计。窃以为，应以事业为干，产业为枝，事业高于产业。毕竟，人的生命和健康远远高于金钱，没有健康一切都是零，因此应该鼓励大批精英人士对医学事业的忠诚和奉献。
二、 应从企业（团体）履行社会责任的高度看待社会资本办医
从国际经验看，随着社会财富的积累和文明程度的提高，越来越多的企业、团体或个人把举办医疗机构作为回馈社会、发展慈善事业的重要手段。西方那些富商巨贾是否天然就有仁慈之心呢？非也！是因为他们有较完善的调节社会财富的制度，将医疗从整体上视作社会福利体系的一部分，最大限度地体现出公益性。如果你不投身慈善事业，那么当你驾鹤西去之时将有50%以上的财富会以遗产税的形式反馈给社会。而我国目前还没有开征遗产税，许多富豪还享受着锦衣玉食般的生活，很少去思索应否回馈社会。据了解，我国排名前几十名的富豪是极少有人愿意去投资办非营利性医疗机构的。
从经济学观点来看，社会资本不仅应该办医，而且必须办医；社会资本进入，不仅门槛要高，而且应该非常之高。为何如此说？是因为中国十三亿人，其医疗服务全靠政府包揽，既不现实也不可能，所以，应该鼓励、引导乃至于强制某些社会资本办医，以减少政府的负担；什么样的资本应该办医？拥有巨额财富的人！一般来说，其办医投入的资本应小于其固定资产的10%，只有这样，医疗成为其副业，成为其现实的广告，他才不会产生牟利的冲动，也才能够杜绝“草台班子”的进入。也唯有此，才能够从思想上、源头上保证民营医疗机构的公益性。这一点，比较适合于社会资本举办二级以上综合性非营利性医疗机构或健康管理机构。
在我国尚未开征遗产税的情况下，应从企业（团体）履行社会责任的高度看待社会资本办医，应该告诉那些富豪们：办医疗就是办慈善，是企业（团体）履行社会责任的一种方式，也是企业家的名誉和荣耀。果如是，这些优质资本一旦进入医疗市场，他首先考虑的就不是赚钱而是社会责任，不是收回投资而是做社会慈善，当然他也不是不需要营利，关键在于其营利的目的发生了根本转变，营利不是为了分红，更不是为了收回投资，而是为了医院建设和人员的薪酬，这样在待遇提高之后反过来会促进医护人员更好地为病患服务。而假如一个办医的人投入其全部资金甚至举债，那么他首先就会考虑经济利益而非社会公益，考虑如何去赚钱、分红和偿还债务，乱检查、乱开药、乱治疗也就不足为奇了。
从技术层面看，高门槛还应该包括技术门槛，应鼓励那些有特色、高技术的医生创办医疗机构。它不一定需要雄厚的资金，但拥有高超和独特的技术，完全可以融资、市场化运作，遵循优质高价原则，高质量、优服务、高收费，和公立医院形成良性竞争，群众自主选择。这样，就让那些七拼八凑的“草台班子”失去了生存的土壤。这一点，比较适合于社会资本举办个体诊所、门诊部，或者专科医院、保健院。
三、社会资本办医，既要加强监管，也要政策松绑
目前民营医院乱象丛生，既有进入门槛过低的问题，也有监管不力的问题，但最根本的还是一些投资者将医疗当产业在做，而忽视了医疗的事业属性，老板们唯利是图，医生们也眼睛盯着钞票，病人就是刀俎、就是财富，而道德、爱心、奉献全部被抛诸脑后。但凡民营医疗发达的地方，当地政府往往或多或少存在“甩包袱”的思想，实指望一甩了之，没成想，这些投资者事业当做产业做，结果是事故不断，纠纷频发，增添更多的悲情和烦恼。
民营医疗难以发展壮大还有一个重要原因就是政策制约。一是民营医疗难以获得与公立医院同等的政策待遇，如职称晋升、教学科研、项目争取等；二是大型设备的审批困难；三是人才流动困难，公立医院医生向民营医院流动还有许多瓶颈。这些问题不解决，社会资本办医就将遭遇重重困难。因此，政策松绑对民营医院的发展至关重要。
就某个具体的医疗机构、投资者或者医务人员而言，他们是不会去考虑医疗的属性问题的，那是政府的事，他们首先考虑的是自身的利益，即考虑如何生存、发展。因此，政府要做的就是引导、监管。当前，我国行政管理体系发达，而业务管理还是侏儒。业务管理既缺资金也缺人手，更没有进行专业化的分工，唯一的卫生监督行政色彩较浓，难以发挥全方位监管的作用。基本可以说，我国民营医疗现在还处在自生自灭状态。因此，加强卫生全行业监管已经迫在眉睫。笔者认为，加强监管应优先考虑以下三个因素：第一，在卫计委之下建立独立的医管局十分必要，这有利于发挥其专业优势、人才优势；第二，全行业监管不仅包括业务监管，还包括财务监管。尤其是民营医疗机构财务的监管，决不是可有可无的事，它牵涉到财务制度执行的问题，民营医院结余资金的处理问题，如果是民办非营利性医疗机构，其结余资金拿去分红或者还债，那么它就背离了事业的性质，必须给予坚决打击；第三，应充分发挥第三方监管的作用—-即医保局对医疗机构的“倒逼”作用，这一点以往认识不足，其实它具有天然的监管功能：其一，制定标准（如DRGs，按病给付等），违规不予支付医保资金；其二，可以参与药品议价谈判，实行第三方支付，倒逼医药企业规范自身行为。
四、促进并规范社会资本办医，立法有必要
目前，我国医疗卫生机构主要分为两大类：医疗、公共卫生。前者包括按行政级别划分的国家（中央）、省、市、县、乡、村六级综合医疗机构及部分专科医院，后者包括疾控中心、妇幼保健、精神卫生等机构。社会资本哪些可以进，哪些不可以进，国家并没有统一的规定。应该说，只要社会资本从履行社会责任，做慈善、办事业的角度出发，都可以进入，因为此时其办医目标与政府一致。而从产业的角度出发，问题就比较复杂了。由于产业天然具有的利益最大化特性，会自动遵循市场规则，优先从经济发达地区、高端服务领域进入。因此，对于社会资本举办医疗机构，应该遵循“政府管低端，市场管高端”的原则，社会资本不愿意进入的地区由政府来兜底。
综上所述，社会资本办医是一个非常复杂的社会问题，它牵涉到体制机制问题，牵涉到管理问题，也牵涉到投融资问题等等，如何促进其发展并规范其行为，考量的是政府的智慧。笔者认为，搞好顶层设计十分重要。第一，可以在现行医疗机构定性的基础上对其进行分型，即事业型、产业型，营利性、非营利性，非营利性医疗机构在分型上归为事业型，营利性医疗机构在分型上归为产业型，这样，普通群众更容易理解。政府举办的全部属于事业型非营利性医疗机构，而社会资本既可以举办事业型非营利性医疗机构，也可以举办产业型营利性医疗机构。第二，可以仿照教育出台法律，教育有《民办教育促进法》，为什么卫生系统就不能够有《社会办医促进法》抑或《社会办医管理条例》呢？法律是最高级别的规则，只有出台法律，才能够对政府、人社部门、财政部门、卫生部门、发改委等部门进行刚性的约束。也只有从法律层面上对社会资本办医的办医主体、资本门槛、技术门槛、办医程序、人才设备、科研教学、监督管理、法律责任等进行明确的规定，民营医院才可能获得与公立医院平起平坐的地位，才能真正促进民营医疗的发展。当然，事业型医疗机构和产业型医疗机构能否转换，能否融合，怎样退出，如何征税等还有待广泛讨论并通过立法来解决。
因此，在当前社会资本办医的热潮之下，念正事业产业经是十分必要的，经念好了再鼓掌，不迟。

商人追求利益最大化

一、回笼没收反腐资产，加大医疗投入，加强公益性医院建设，二、为私立医院的盈利性建设保驾护航，鼓励为高层次患者提供全方位服务，三、立法，税收制度大刀阔斧的改革，四、建立健全我国慈善事业的快速发展