2014ACC/AHA非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见

2014ACC/AHA非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见
2014-08-05 05:54 来源：丁香园 作者：清热解毒2号
近日，为评估非心脏手术前45天内开始使用β受体阻滞剂是否可以减少术后30天心血管病的发病率和死亡率，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的独立证据审查委员会对现有的随机对照试验（RCTs）和观察性研究进行了客观审查，提出了指导2014 ACC/AHA非心脏手术围手术期β受体阻滞剂的使用推荐。

评估认为，非心脏手术前1天或1天之内给予β受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死，但会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓的风险。相关全文于8月1日同步发布在JACC和Circulation上。

全世界每年有2.3亿患者接受手术治疗，围手术期心脏并发症是一个重要的问题，术后有2% 患者出现主要心脏并发症，8%的患者有明显心肌损伤的证据。围手术期给予β受体阻滞剂作为预防这些并发症的一种方法显示出广阔的前景，而DECREASE试验及另一项随机对照试验的结果同样鼓舞人心。

因此，在ACC/AHA临床实践指南的最初版本中，围手术期给予β受体阻滞剂在大部分手术患者中得到广泛推荐。对有高血压（未治疗）、冠心病或心脏危险因素的患者，围手术期给予β受体阻滞剂在1996年（6版）和2002年（版）的指南中的推荐为II级和IIa级。

然而，由于许多原因，这些推荐的强度和范围在多次更新后逐渐减小。首先，大部分中等规模的RCTs未发现给予β受体阻滞剂有明显获益。其次，POISE-1试验（近9000名参与者）发现，尽管围手术期给予β受体阻滞剂可预防心肌梗死，但却增加了死亡、卒中、低血压和心动过缓；尽管POISE-1试验中术前短期大剂量使用长效β受体阻滞剂受到批评，但该结果突出了围手术期使用β受体阻滞剂的潜在风险。再者，由于受到学术不端的问题，Poldermans等的研究及两项影响广泛的前瞻性β受体阻滞剂RCTs的真实性受到了仔细审查。

因此，有研究者提出临床实践指南须重新评估及剔除这些证据，以指导围手术期β受体阻滞剂的推荐。

委员会检索了PubMed、Embase、Cochrane中心注册的对照试验及会议摘要等数据库，查找文献为非心脏手术期间比较围手术期使用β受体阻滞剂和未使用的随机对照试验（RCTs）和队列研究。在随机效应模型下计算汇集相对风险（RRs）。此外，委员会还进一步进行了亚组分析以评估DECREASE-I 试验、DECREASE-IV试验和POISE-1试验对该分析结果的影响。

该项评估共纳入了17项研究，其中16项为随机对照试验（12043名参与者），1项为队列研究（348名参与者）。除DECREASE试验外，所有随机对照试验中β受体阻滞剂均在手术前1天或1天之内开始使用。在随机对照试验中，β受体阻滞剂减少非致命性心肌梗死（RR=0.69，95%CI 0.58-0.82）的风险，但增加了非致命性卒中（RR=1.76，95%CI 1.07-2.91）、低血压（RR=1.47，95%CI 1.34-1.60）和心动过缓（RR=2.61，95%CI 2.18-3.12）的风险，剔除DECREASE试验和POISE-1试验后上述发现未发生定性改变。

DECREASE试验与其它试验对死亡率的影响明显不同，前者发现β受体阻滞剂有减少全因死亡率（RR=0.42，95% CI 0.15-1.22）和心血管死亡率（RR 1.25，95% CI 0.92-1.71）的趋势，而其它试验则发现死亡率（RR 1.30；95% CI 1.03-1.64）和心血管死亡率（RR1.25，95% CI 0.92-1.71）有增加的趋势，剔除POISE-1试验后上述差异未发生定性改变。

研究者认为，非心脏手术前1天或1天之内给予β受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死，但会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓的风险。在不考虑DECREASE研究的情况下，术前2天或以上开始使用β受体阻滞剂的证据不足，仍须多中心随机对照试验的进一步研究。

文献原文： Perioperative Beta Blockade in Noncardiac Surgery: A Systematic Review for the 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
信源地址：http://circ.ahajournals.org/cont ... 00104.full.pdf+html

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