我院5月病区医嘱点评分析报告

   我院5月病区医嘱抽查点评主要问题分析（分享个人观点，敬请赐教！）

     为了了解本院住院医师用药情况（规范性和合理性），本次共抽查了全院4、5月份出院病历260份，对医嘱用药情况进行调查分析，对其用药的合理性进行了评价。本次抽查的260份病历医嘱用药情况主要存在以下问题：
一、用法用量不符合药品说明书规定
例1：病历号XXXXX，年龄62，诊断：右侧血气胸，右侧第5-10肋陈旧性骨折，右肺感染。使用抗菌药物：
哌拉西林舒巴坦3.75+NS100ml,ivgtt,qd,8d；
拉氧头孢0.75+NS100ml,ivgtt,qd,13d。
评价分析：1、查阅哌拉西林舒巴坦说明书，成人常用量：2.5g或5g, Q12h；严重或难治性感染时2.5g或5g，Q8h。因此本例中哌拉西林舒巴坦qd用法不合理。
2、查阅拉氧头孢说明书，成人常用量：1g，Q12h；严重感染时，成人用量2g，Q12h。
3、查阅相关书籍，β-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类）、大环内脂类、克林霉素类等属时间依耐性药物，体内血药浓度超过MIC的时间越长，则疗效越佳。因此，一日剂量分为2-4次给药可充分发挥疗效。

二、未按照规定使用特殊使用级抗菌药物
例2：病历号XXXXX，年龄70，诊断：右侧气胸引流术后，双肺多发性肺大泡，慢支炎，肺气肿。使用抗菌药物：
夫西地酸0.375+NS100ml,ivgtt,qd,3d；
头孢硫脒2.0+NS100ml,ivgtt,bid,6d。
评价分析：1、查阅夫西地酸说明书，成人 0.5g，tid。因此本例中夫西地酸qd用法不合理。
2、查阅患者病历，无微生物送检和药敏试验结果，亦无本院特殊使用级抗菌药物会诊记录。夫西地酸适用于敏感细菌，尤其是耐药金葡菌引起的各种感染，且夫西地酸需由具有特殊使用级抗菌药物会诊资质的人员会诊同意后方可使用，并应在病历中作好相关记录。本例患者属高龄、病情严重等情况，医师经验性地使用高级别的抗菌药物，基本合理，但应在病历中作好相应记录。   

三、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明
例3：病历号XXXXX，年龄35，诊断：右侧第10、11、12肋骨骨折，右肺挫伤。使用抗菌药物：拉氧头孢0.75+NS100ml,ivgtt,bid,3d；
头孢替唑3.0+NS100ml,ivgtt,bid,4d；
头孢哌酮他唑巴坦2.0+NS100ml,ivgtt,bid,2d；
哌拉西林舒巴坦3.75+NS100ml,ivgtt,bid,3d。
评价分析：1、查阅患者病历，无微生物送检结果、无药敏试验结果，而本例中医师相继使用了4种抗菌药物，且未对抗菌药物变更原因进行说明。
2、变更抗菌药物完全不合理，本例中4种抗菌药物皆属β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌作用机制相同（作用于细菌细胞壁，抑制胞壁粘肽合成酶，即 PBPs，从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解）。
3、频繁换用同类别或相同作用机制的药物，不仅得不到理想的抗菌效果，而且容易造成耐药菌的产生，使治疗过程变得更加艰难。
例4：病历号，239536；年龄，60岁；诊断，肛周脓肿。使用抗菌药物：
磺苄西林3.0g+0.9%NS250ml,ivgtt,qd,4d
头孢西丁3.0g+0.9%NS240ml,,ivgtt,q12h,6d
头孢西丁3.0g+0.9%NS250ml,ivgtt,qd,4d
头孢西丁3.0+0.9%NS250ml,ivgtt,q12h,44d
评价分析：该患者治疗药物由磺苄西林换成头孢西丁，两种药物均属β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌作用机制相同（同上）；使用头孢西丁，给药频次更换，无药物治疗学意义，β-内酰胺类属时间依赖性，应一日2-4次给药。

四、使用作用机制相同的药物，属联合用药重复性
例5：病历号XXXXX，年龄74，诊断：AECOPD，肺部感染，食管狭窄待查。部分医嘱：
哌拉西林舒巴坦3.75+0.9%NS 100ml，ivgtt,q12h；
注射用泮托拉唑40mg+0.9%NS 100ml，ivgtt,q12h；
雷贝拉唑钠肠溶片 1#，tid。
评价分析：1、药理作用机制：注射用泮托拉唑钠为质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H+-K+ATP酶系统的两个位点共价结合而抑制胃酸产生的最后步骤。本品与H+-K+ATP酶的结合可导致其抗胃酸分泌作用持续24小时以上。
2、泮托拉唑钠说明书载明的注意事项：①、本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。②、治疗溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。
3、综合分析：雷贝拉唑与泮托拉唑同属一类药品，其适应症、药理作用机制相同，说明书明确规定该类药物不宜重复使用（联用）。不合理联合使用，会增加药物不良反应发生的几率。

五、合并使用药理作用相同的药物，应注意药物之间的协同作用
例6：病历号XXXXX，年龄71，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。部分医嘱：尼可刹米注射液1.875+盐酸洛贝林注射液15mg+注射用多索茶碱0.2+0.9%NS 100ml, ivgtt,q12h。
评价分析：1、尼可刹米注射液：本品用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制；大剂量使用时可出现血压升高、心悸、出汗、面部潮红、呕吐、震颤、心律失常、惊厥、甚至昏迷；与其他中枢兴奋药合用，有协同作用，可引起惊厥。
2、盐酸洛贝林注射液：本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。其注意事项：剂量较大时，能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。
3、注射用多索茶碱药理作用：多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，属支气管扩张剂，可直接作用于支气管，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛支气管平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。
4、综合分析：以上几种药物药理作用相似，合用时应注意前两种药物的协同作用，三种药物联用时更应减少剂量或缓慢静脉滴注，密切观察不良反应的发生，防止毒性叠加对患者造成伤害（联合用药增加毒性）。

六、未送微生物检验或未根据药敏试验结果选用抗菌药物
    例7：病历号XXXXX，年龄66岁，临床诊断：2型糖尿病并肾病Ⅳ期、高血压病3级 极高危、右下肢动脉粥样硬化。使用抗菌药物如下：
左氧氟沙星200ml,ivgtt,qd,6d
阿莫西林克拉维酸钾1.2+0.9%NS100ml,ivgtt,q12h,10d
     评价分析：1、仅从该病例已有临床诊断评价，使用以上两种抗菌药物属无适应症用药。
      2、该患者药敏试验结果显示，对阿莫西林克拉维酸钾耐药，而主治医师却选用了该品种。      

七、无适应症用药
例8：病历号XXXXX，年龄43岁，临床诊断：肝脓肿、2型糖尿病、胃肠型感冒？。部分医嘱：注射用泮托拉唑80mg+0.9%NS100ml,ivgtt,q12h
  生脉注射液75ml+5%GS250 ml,ivgtt,qd
      注射用胸腺肽160mg+5%GS250ml,ivgtt,qd
评价分析：1、生脉注射液说明书：该品种用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等。
      2、注射用胸腺肽说明书：用于治疗各种原发性或继发性T细胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。
      3、综合分析：该患者临床诊断显示无临床证据使用以上两种药物（无适应症用药），住院医师仅凭经验用药，不仅给患者带来不必要的经济负担，还造成医疗资源浪费。

尼可刹米又名：可拉明，能直接兴奋延脑呼吸中枢；洛贝林又名：山梗菜碱，对呼吸中枢没有直接兴奋作用，是兴奋颈动脉体和主动脉体化学感受器反射兴奋呼吸中枢。两种合用可以快速发挥作用，多为抢救用药。
多索茶碱可作为哮喘患者常规平喘药。

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本草堂 发表于 2014-7-15  23:19
尼可刹米又名：可拉明，能直接兴奋延脑呼吸中枢；洛贝林又名：山梗菜碱，对呼吸中枢没有直接兴奋作用，是兴 ...

谢谢分享观点！！！

非常好的

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