关于加强医疗责任保险工作的意见（国卫医发〔2014〕42号）

关于加强医疗责任保险工作的意见

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-07-11

国卫医发〔2014〕42号

各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局）、司法厅（局）、财政厅（局）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局、司法局、财政局，各保监局：

    为深入贯彻落实党中央、国务院关于维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系的重要决策部署，完善以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系，充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用，进一步健全我国医疗责任保险制度，提高医疗责任保险参保率和医疗责任保险服务水平。现就加强医疗责任保险工作提出如下意见：

    一、充分认识发展医疗责任保险对构建和谐医患关系的重要作用

    医疗卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。保险作为一种市场化的风险分担转移机制、互助共济机制和社会管理机制，在保障医患双方的合法权益、防范化解医疗纠纷、构建和谐医患关系方面具有积极意义和重要作用：

    （一）有效维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系。医疗责任保险是对医疗机构依法应负的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付的保险。运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道，有利于患方及时得到经济补偿，有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务，构建和谐医患关系。

    （二）防范化解医患矛盾，维护正常医疗秩序。保险作为“第三方”力量，通过与医疗纠纷调处机制的有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解、处置和理赔，有利于预防、化解医患矛盾，保障正常医疗秩序。

    （三）提升医疗风险管理水平，健全医疗行业风险管理体系。保险是市场经济条件下风险管理的基本手段。发展医疗责任保险，利用保险价格杠杆的激励约束作用，有利于积极引导医疗机构转变观念，提高医疗风险防范意识；有利于促进医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和管理水平，从而预防和减少医疗纠纷的发生，提高医疗风险管理的总体能力。

    二、加强组织领导，提高医疗责任保险参保率和保险服务水平

    省级卫生计生行政、司法行政、财政、保险监管、中医药管理等部门要充分认识做好医疗责任保险工作的重要意义，切实加强组织领导，积极争取当地党委、政府的支持，成立由各相关部门参加的医疗责任保险工作机制，形成齐抓共管、联动协作、共同推进的工作局面。要积极协调当地政府有关部门，争取医疗责任保险制度建设、医疗纠纷调解等方面的政策支持，要坚持政府引导、有序运作的原则，为医疗责任保险的可持续发展创造良好的环境。

    卫生计生行政部门、中医药管理部门要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；各地要积极开展试点，探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办基层医疗机构积极参保，降低医疗机构和医务人员执业风险；积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。同时，大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。

    各类医疗机构要建立医疗质量安全事件责任分担机制，发生医疗损害的，要将相关责任与医务人员的考核、奖惩挂钩，提高医务人员的责任意识。

    司法行政部门要加强对医疗纠纷人民调解工作的指导，健全组织网络，提高队伍素质，坚持用法治思维和法治方式化解医疗纠纷；医疗纠纷人民调解委员会要及时受理、依法调解医疗纠纷，不得以医疗机构未参加医疗责任保险为由拒绝调解，做到医疗纠纷人民调解工作覆盖所有医疗机构；要完善工作制度和流程，规范调解协议书制作，健全调赔结合的工作机制，切实把医疗纠纷人民调解协议做为保险公司的理赔依据之一。

    地方财政部门要加大对医疗责任保险的支持，确保医疗责任保险充分发挥医疗风险分担作用；医疗机构投保医疗责任保险保费可在其医疗支出中列支。

    保险监管部门要加强对保险机构的监督、管理和考核工作，指导保险机构进一步完善医疗责任保险合同、条款，按照收支平衡、保本微利的原则，科学合理厘定医疗责任保险费率，增强医疗责任保险产品吸引力和适应性；引导保险机构加大对医疗责任保险业务投入力度，引进和培养专业技术人才，练好内功，切实做好风险管控和保险服务工作；引导理性竞争，加强监管，依法严肃处理保险市场的违规行为和损害医疗机构和患者合法权益的行为。

    保险机构应定期开展保险案例回顾，根据医疗机构风险状况进行保费浮动调整；根据医疗机构的风险特点创新开发有针对性的保险产品，逐步扩大保障内容和范围，满足医疗机构多样化、多层次的保险需求；以医疗纠纷人民调解协议等为依据，及时开展理赔工作，简化理赔手续，优化理赔流程，提升服务能力和水平。

    三、加强协调配合，共同推动医疗责任保险工作深入开展

    医疗责任保险是我国医疗风险分担机制的重要组成部分。各级卫生计生行政、司法行政、财政、保险监管和中医药管理部门要进一步加强对医疗责任保险工作的领导、组织和推动力度，充分发挥政府的政策导向和引领作用，加强合作、周密部署、稳步推进。

    要支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作，多渠道调处医疗纠纷，形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。要加强医疗机构、保险机构、第三方调解机构等方面的沟通合作，通过开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作，防范和化解医疗纠纷。要建立和完善长效机制，积极探索促进医疗卫生行业和保险业深层次合作的有效方式，逐步建立信息通报制度和定期联系制度，及时沟通反馈医疗质量安全、保险理赔等数据和信息，及时研究解决出现的问题，促进医疗责任保险持续健康发展。

    四、加强经验总结，积极探索符合我国国情的医疗风险分担机制

    近年来，各地因地制宜探索了形式多样的医疗风险分担机制，包括公布实施医疗纠纷预防与处置的地方法规或政府令，明确要求建立医疗责任保险制度；卫生计生行政、司法行政、保险监管、中医药管理等多部门联合出台配套制度，确定医疗责任保险的承保框架、理赔服务标准等；鼓励医疗机构就其财产、人员等一揽子投保，保险公司提供综合保险保障和风险管理方案；以建立保险共保体等形式分担医疗风险。这些做法取得了一定成效，积累了一些成功经验。

    省级卫生计生行政、司法行政、财政、保险监管、中医药管理等部门要深入开展调查研究，及时总结、借鉴有关地区成熟经验做法，采取积极有效措施，推动建立和完善与当地经济发展、医疗服务水平和保险经营水平相适应，与深化医药卫生体制改革相协调的医疗风险分担机制。

    五、加强宣传引导，营造医疗责任保险良好社会氛围

    地方各级卫生计生行政、司法行政、财政、保险监管、中医药管理等部门要发挥各自优势，通过各种渠道和方式，有针对性地开展医疗责任保险及医疗纠纷处理政策的宣传和保险知识普及活动，引导各类医疗机构提高自身风险防范意识和主动利用保险工具应对医疗风险和医疗纠纷的主动性和自觉性，不断提高医疗责任保险覆盖面，为医疗责任保险发展营造良好社会氛围。

    六、加强督导考核，确保医疗责任保险工作落实

    各地相关部门要依托创建“平安医院”活动平台，按照推进医疗责任保险工作的相关要求，制订具体的工作方案，细化工作流程，不断健全和完善医疗责任保险各项配套机制，确保医疗责任保险工作平稳、有序开展。

    卫生计生行政部门和中医药管理部门要将医疗机构参加以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制情况纳入“平安医院”考核体系，纳入深化医药卫生体制改革考核体系；要建立对保险机构保险服务水平和服务能力的评价机制，促进保险机构为医疗机构和患者提供规范、高效的理赔服务，不断提高服务质量。

    省级卫生计生行政、司法行政、财政、保险监管、中医药管理等部门要结合自身实际，切实落实各项工作要求，不断总结好的经验做法，认真研究解决遇到的困难和问题，及时将有关情况报国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会和国家中医药管理局。

国家卫生计生委 司法部 财政部
中国保监会 国家中医药管理局
2014年7月9日