静脉胺碘酮致急性严重肝损伤

    病历摘要
        患者男，71岁，因“反复头晕17年伴活动后气短2年、加重6天”，于2013年9月1日入院。
        患者17年前开始出现反复头晕，多次测量血压高于正常，间断口服“北京降压0号”等药物。2年前，患者开始出现间断活动后气短，体力下降，严重时伴双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，曾因心功能不全入院治疗。6天前，患者因受凉再次出现头晕和活动后气短，并伴有咳嗽、咯白色黏痰、间断心悸，不伴胸痛，为进一步诊治就诊，门诊以“高血压病”收入院。
        既往糖尿病史11年，10个月前因急性前壁和下壁心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，术后长期服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、厄贝沙坦，间断服用呋塞米和螺内酯，常规检查肝功能未出现异常。否认药物和食物过敏史。
        体格检查及心电图检查
        体温36.2℃，血压100/60mmHg，心率51次/分，心音低钝，双肺底可闻及少许湿音，余未见异常。心电图检查：窦性心律，肢导Ⅲ和胸导Ⅴ1~Ⅴ3呈QS型。
        入院诊断
        高血压病，心功能Ⅳ级，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，陈旧前壁和下壁心肌梗死(PCI术后)，肺部感染。
        入院后检查及诊疗过程
        丙氨酸氨基转移酶(ALT)13U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)12U/L，肾功能、血糖、心肌酶谱等指标均正常，肝炎病毒及抗体检查除乙型肝炎病毒表面抗体外均阴性。
        入院后即给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、厄贝沙坦、呋塞米、螺内酯、氯化钾、头孢呋辛等药物治疗。入院第5天，动态心电图检查：窦性停搏最长达4.3s，阵发性房性心动过速、室性心动过速。补充诊断：心律失常，慢-快综合征。
        入院第9天，行永久起搏器置入术，过程顺利。术后5h予静脉注射胺碘酮150mg，连续胺碘酮600mg静脉持续微量泵入。
        入院第11天，患者出现恶心、呕吐，皮肤黄染。肝功能检查：ALT2954U/L，AST156U/L，总胆红素(TBil)56.4μmol/L，直接胆红素(DBil)37.4μmol/L，间接胆红素(IBil)19.0μmol/L。当日停用胺碘酮，其他药物继续使用，加用还原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。
        入院第15天，ALT965U/L，AST296U/L，TBil35.6μmol/L，DBil21.3μmol/L，IBil14.3μmol/L;第17天，ALT535U/L，AST87U/L，TBil31.3μmol/L，DBil19.6μmol/L，IBil11.7μmol/L;第21天，ALT165U/L，AST34U/L，TBil22.7μmol/L，DBil14.4μmol/L，IBil8.3μmol/L;第25天，ALT37U/L，AST27U/L，TBil14.0μmol/L，DBil6.7μmol/L，IBil7.3μmol/L。讨论
        本例患者应用胺碘酮2天出现恶心、呕吐、皮肤黄染，ALT达2954U/L，AST、TBil、DBil、IBil均升高。停用胺碘酮，予保肝治疗，上述各项指标逐渐降至正常。患者同时联用口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、厄贝沙坦、呋塞米、螺内酯和氯化钾，虽上述口服用药均能引起肝功能异常，但因长期服用、定期检查并未发生异常，且加用胺碘酮前肝功能正常，考虑本次急性肝损害为静脉应用胺碘酮所致。
        静脉应用胺碘酮所致肝损害较口服多见，已有文献报告静脉应用胺碘酮致肝损害的发生率为25.5%。检索CNKI数据库，该药致急性且严重肝损害不多见，尚未引起关注。
        静脉应用胺碘酮致肝损害的机制更多支持助溶剂聚山梨酯80致肝损害的学说。
        本例提示，静脉应用胺碘酮前须进行肝功能检查，用药后第1、3天再次复查;一旦出现转氨酶升高，更应严密监测肝功能，若ALT迅速升高达2倍以上，则应该考虑急性肝损害的可能。

很好，很有借鉴意义。

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