胰岛素二线治疗增加死亡率?

     继《柳叶刀》(Lancet)6月7日为迎接美国糖尿病学会(ADA2014)年会的来临而退出糖尿病重点号之后，《美国医学会杂志》(JAMA)也不甘人后，6月11日的JAMA当期主题也是糖尿病。当期美国一项研究显示，糖尿病患者接受二甲双胍治疗者中，与添加磺脲类药物相比，添加胰岛素与非致命性心血管转归复合终点和全因死亡的风险升高相关。(JAMA. 2014;311(22):2288-2296.)。
        糖尿病患者用二甲双胍治疗失败后的首选二线用药尚不清楚。该回顾性研究纳入退伍军人队列，患者在用二甲双胍治疗失败后分别添加胰岛素或磺脲类治疗。中位随访14个月。主要转归是急性心肌梗死、卒中住院或全因死亡的复合转归风险。
        结果为，178341例患者接受二甲双胍单药治疗，其中2948例添加胰岛素，39990例添加磺脲类作为二线治疗。二甲双胍/胰岛素组和二甲双胍/磺脲类组主要转归发生率分别为42.7例/1000人-年和32.8例/1000人-年，校正风险比(HR)为1.30(P=0.009)。急性心肌梗死和卒中的复合终点发生率在两组相似(P=0.52)，全因死亡率分别为22.8例/1000人-年和22.5例/1000人-年(HR为1.44，P=0.001)。死亡原因分析显示，二甲双胍/胰岛素组死亡的所有原因风险比均高于二甲双胍/磺脲类组，但是只有因癌症死亡的差异具有统计学差异。
        同期述评
        在同期述评中，美国阿拉巴马大学医学教授萨福德(Monika M. Safford)指出，该研究显示的胰岛素潜在害处信号非常令人担忧，这促使我们尽快使用其他(美国)数据库进行研究，以验证该问题的真实性。同时，她也提醒该回顾性观察研究的结果仍可能有诸多不确定性，如观察研究固有的各种导致偏倚和混杂的因素，且该研究是一项比较有效性的研究，这使得临床医师很难解释研究数据，因此很多医师很可能不会因该研究而改变他们的临床实践。
        对于死亡原因分析，Safford教授认为，尽管胰岛素抵抗一直被认为与癌症死亡相关，但是外源性胰岛素或无法检测的混杂因素(如胰岛素抵抗程度)也有可能导致二甲双胍/胰岛素组患者癌症死亡率较高。
        同时，河北省人民医院郭艺芳教授在其新浪微博上也表示，这是回顾性观察研究，其结果需慎重对待并进一步论证！
        论文链接：Association Between Intensification of Metformin Treatment With Insulin vs Sulfonylureas and Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Among Patients With Diabetes

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