含毒性中成药成安全评价重点

“最大的风险是不知道风险在哪。”5月24日，在北京参加中国中药协会药物临床评价研究专业委员会成立大会的专家表示，成立协会专业委员会是为了进一步强化中药协会在药物研究与标准建设方面的服务能力，并组织力量为解决中药面临的安全质疑、临床价值不清楚、缺乏定价依据、超说明书使用严重等技术与政策问题服务。

　　快速发展背后的隐忧

　　5月24日，在瑞士日内瓦闭幕的第67届世界卫生大会审议并通过了由我国提出的传统医学决议。该决议确认了传统医学和补充医学在维护人类健康方面的作用与潜力，要求世卫组织支持各国制定国家政策、标准和法规，加强能力建设，发展传统医学。敦促各成员国根据本国实际情况，调整、采纳和实施《世卫组织2014～2023年传统医学战略》，并在此基础上制定本国传统医学规划或工作计划，“保证传统医学产品及服务的质量、安全、适当使用和有效性”。这是《世卫组织2014～2023年传统医学战略》确定的3项目标之一。其余2项分别是：建立传统医学信息库，为制定国家政策提供支持；促进传统医学服务的全民覆盖。

　　近年来，国内中医药产业在国家政策的大力扶持下发展迅速。“据协会不完全统计，2013年单家单品种年销售超过1亿元的中成药产品有350多个，年销售额10亿元以上的也有十几个。”中国中药协会会长房书亭说。

　　与此同时，一些关于中成药的安全事件此起彼伏，健体五补丸、云南白药等品牌中成药纷纷因含朱砂、草乌等毒性药材被媒体质疑。“含朱砂、雄黄、何首乌、槟榔等毒性中成药出现频率比较高。”天津大学第一附属医院院长马融表示，朱砂的主要成分为硫化汞，有毒，在美国、日本等国家禁止入药。《中华人民共和国药典》规定，朱砂的主要功能包括清心镇惊、安神、明目、解毒等，因此在中成药尤其是儿童中成药中使用频次较高。

　　“很多中药注射剂产品在临床超适应症使用、联合使用情况严重。”中国医疗保险研究会副会长熊先军说，这种超适应症使用、不合理联用带来巨大的安全性风险。熊先军举例说，舒血宁注射液为银杏提取物，主要功能是扩张血管、改善微循环，被批准的适应症为脑栓塞、脑血管痉挛、冠心病、心绞痛、缺血性脑卒中等，但在临床上，舒血宁注射液被用于治疗100多种疾病，超适应症使用产生的金额高达十几亿元。

　　“在中医药产业快速发展的背后，还存在很多隐忧和发展问题。”房书亭说，主要包括中药研究基础薄弱，中药材野生资源减少，中药材质量下降，中成药临床优势定位不明确，大多数中成药缺乏有效性、安全性以及药物经济学等方面的循证数据，临床上普遍存在超说明书使用等现象。“这些问题的存在，动摇了人们对中医药的认知，阻碍了中医中药事业的健康发展。”

　　无特色不中药

　　“否定中药安全性论调的产生有多种原因，主要是对中药不良反应缺乏科学的分析，没有严格地界定不良反应与不良事件，没有进行深入的文献研究、系统的毒理学研究以及临床安全性研究，未能搞清楚不良反应的实质，没有明确的科学结论。”中国中药协会药物临床评价研究专业委员会主任委员、北京中医药大学教授高学敏说。

　　“含毒性中药材的评价应该更关注安全性，但也不必谈药色变。”马融说，不良反应检测工作应规范报告，并重点监测信号，而对于含毒中成药的上市后再评价则希望尽可能揭示规律，并进行相应的解毒、减毒研究。

　　与会专家介绍，近年来，中医药界立足行业，对中药安全性再评价工作从方法学、平台建设等方面做了大量工作，如借鉴美国、英国、欧盟等国家和地区的药物安全性评价理念，结合我国中药特点，逐渐引入药物警戒方法以及数据挖掘技术，并在实践中不断完善。

　　同时，丹红、热毒宁等一批中药大品种注射液的临床安全性评价研究被列入国家科技计划，并已开始实施。

　　天津中医药大学循证医学中心主任商洪才所在的天津中医药临床评价研究所承担了热毒宁的安全性评价工作。按照相关技术指导原则要求，商洪才等人开展了大规模（30000例）的医院集中监测，不断完善安全性评价方法，强调第三方稽查和评价，做到精细化过程管理，确保研究实施的质量。

　　但是，还有很多不足的地方。商洪才认为，比如缺乏相关规范的指导，缺乏评价规范，研究机构及企业在评价工作中无章可循；不良事件的报告缺乏规范，重要信息缺失，难以准确进行不良反应的判别及风险因素分析。此外，还有方法学支撑薄弱、缺乏严格的质量控制意识和手段、药品安全性监测体系欠完善等问题。“尤其是中医药特色体现得不明显，对中西药联合使用的风险分析不足。”商洪才说。亟需根据目前已经开展的工作，结合实践经验和国内外化药临床安全性评价的成功范例，制定符合中成药特点的上市后临床安全性再评价技术指导原则；针对目前多数原始研究质量不高、数量不多的现象，开展高质量的中成药上市后临床安全性再评价原始研究，为今后原始研究提供范例，也为二次研究提供高质量的数据资料；对待评价的中药品种进行科学规划、全面收集中药品种相关信息，根据品种特点进行有针对性、系统的评价，选择合适的评价方法，制定科学严谨的顶层设计。

　　“政、产、学、研、用，多方合作，加强药物不良反应监测，完善监测体系，最终实现药品风险最小化。”商洪才说。

中药存在的问题太多，太复杂。

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没有过硬的中医基础和中药知识很难点评的