中国《咳嗽的诊断与治疗指南》解读——谈慢性咳嗽的病因诊断

作者：赖克方　 广州医学院第一附属医院

继美国、欧洲和日本之后,中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(下简称指南)于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展,又有比较鲜明的中国特色,指南一经发布,即受到国内专家和同行的广泛关注,同时亦提出了一些问题。病因诊断是咳嗽治疗成功的基础,因此亦是指南的重点和中心。急性咳嗽的病因诊断相对简单,下面就结合指南讨论一下有关慢性咳嗽病因诊断的特点和问题。

国内慢性咳嗽的诊断现状

    咳嗽几乎涉及呼吸系统的所有疾病,指南的慢性咳嗽定义为以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间大于或等于8周,胸部X线检查无明显异常。此定义包括了临床症状、病程、检查三大要素,缺一不可。如果患者伴有明显的气促、呼吸困难、咳血、发热等症状,或胸部X线检查发现明显的阴影、空洞、容积改变等病变,这些病例均不属于指南界定的慢性咳嗽范畴。

   指南之所以要专门针对上述定义的慢性咳嗽诊治问题,主要是由于下述原因:一是此类咳嗽患者伴随症状少,X线检查无明显异常,诊断线索少,加之医生重视不够,临床上经常被误诊漏诊。二是此类患者有其特殊的病因分布特点。临床大量慢性患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”,不少患者病程长达数年,严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清,这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗,或者反复进行各种无意义的检查,造成极大的医疗资源浪费。

   咳嗽可以导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等多系统并发症,1/4~1/3女性患者因咳嗽导致尿失禁。广州呼吸疾病研究所的一个调查表明:慢性咳嗽患者平均误诊时间达5年,曾有64%被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”。

   美国从上世纪80年代开始慢性咳嗽的临床研究,欧洲和日本则从90年代开始了这方面的研究。国内起步较晚,近年来才开始慢性咳嗽的病因诊断、治疗与发病机制的研究。检索1995年至2001年的中文文献,有关咳嗽的论文共计3435篇,但病因诊断分析的论文仅有4篇,且均为一般临床资料的回顾性分析,缺乏咳嗽病因方面的检查。不过从80年代后期以来,关于咳嗽变异型哮喘(CVA)可见大量的报道,表明作为慢性咳嗽主要原因之一的CVA已引起了临床医师的广泛重视。

慢性咳嗽的病史询问特点

   指南首先强调了咳嗽病史的重要性。提起咳嗽,很多医生自然与呼吸系统疾病联系起来,而常常忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此,在询问病史时,除了呼吸系统外,还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的询问。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关,如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等,也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道,如乳胶手套、丙烯酸盐等。咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。注意上述病史的询问,有时可直接从这些病史中得到诊断线索。

   咳嗽的特点对诊断亦有一定的帮助,如咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素。多数慢性咳嗽表现为干咳,如患者有较多痰液应注意有无支气管扩张或慢性支气管炎。如咳嗽以夜间为主,则要高度怀疑CVA。饭后咳嗽或咳嗽加重提示胃食管反流性咳嗽(GERC)。

慢性咳嗽相关检查的选择

  指南提出根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。这主要是考虑到慢性咳嗽患者进行大包围式的检查,必然导致医疗资源的浪费,不符合国内的经济状况。还有一个原因就是通过病史询问可以得到一些诊断线索,根据病史选择性进行有关检查将更有针对性。当然对于经济条件较好的患者,一次性选择较全面的检查,有可能缩短诊断的时间。对慢性咳嗽患者,指南建议将X线胸片作为常规检查,一是X线检查的普及和费用较低,二是如发现有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查,以免延误诊断。但临床上很多慢性咳嗽患者已在院外多次行胸片甚至CT检查均未发现异常,如果患者病情无明显变化,则没有必要再进行X线检查。

   由于我们发现嗜酸细胞性支气管炎(E 及CVA是慢性咳嗽最常见的二个病因,诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法,肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及,诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器,故我们将肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。

   鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查,主要原因是与其在慢性咳嗽中的诊断价值、检查费用或患者依从性有关。鼻后滴流综合征(PNDS)是慢性咳嗽常见病因,但很多患者通过病史询问可以获得初步诊断。纤支镜检查主要用于支气管内膜结核、早期支气管肺癌等少见病因的诊断。高分辨率胸部CT是诊断支气管扩张的最佳方法,但检查费用较高,而且支气管扩张在慢性咳嗽病因中比例很低,故不作为慢性咳嗽的常规检查。食道pH值监测是目前诊断GERC最特异和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常见病因。从这个层面来看,应将食道pH值监测列为一线检查。但由于检查费用较高,监测时间长,患者有一定的痛苦,目前开展单位不多,最后还是把其列为二线检查。当然一线检查与二线检查的区分亦不是绝对的,如果从病史中高度怀疑需要二线检查确诊的病因,有条件时可直接进行二线检查。

嗜酸细胞性支气管炎的诊断

    嗜酸细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,E 是Gibson于1989年首先定义的一种疾病,临床上表现为刺激性干咳或咳少许粘痰,肺通气功能正常,无气道高反应性(AHR)、峰流速(PEF)变异率正常,诱导痰嗜酸粒细胞(Eos)增高,糖皮质激素治疗效果良好。本病临床表现缺乏特征性,部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘,可发生于任何年龄,但多见于青壮年,体格检查无异常发现。EB是一种独立的疾病,还是哮喘的早期阶段,这些问题还有待进一步明确。EB作为慢性咳嗽的重要病因,这已为国内外研究所证实,我们的研究甚至发现EB是慢性咳嗽的首位病因。将EB作为一种常见病因单列,主要是考虑EB有明确的诊断指标,在慢性咳嗽病因所占比例非常高,这一点与欧洲的咳嗽指南相似。而美国的第一版的咳嗽指南没有EB的病因诊断。

    EB的诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。诱导痰检查最早用于肺结核和支气管肺癌的诊断,为Bickerman 等在1958年首次建立的方法。通过对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得痰液,可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌患者的惟一诊断方法。1992年Pin等开始将诱导痰检查用于研究哮喘患者的气道炎症状况,诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方法正日益受到重视。由于慢性咳嗽患者大多数为干咳,因而诱导痰细胞学检查在慢性咳嗽的病因诊断中有着不可替代的作用。目前开展诱导痰临床检查的单位不多,但此技术简单实用,无需复杂的设备,希望借助指南的推广,有更多的单位开展此项检查。

其他疾病的诊断

   变应性咳嗽是日本Fujimura提出的疾病诊断,但根据日本的定义,变应性咳嗽还包括了EB的诊断,因此在日本的变应性咳嗽中实际上80%是EB。但在中国的指南中,变应性咳嗽的标准将EB排除在外,主要是考虑到变应性咳嗽目前尚无大家公认的诊断标准,无论是临床表现还是辅助检查均缺乏特征性的指标,而EB有明确的诊断指标。所以目前的变应性咳嗽诊断标准只能是供参考。

    同样,感冒后咳嗽的诊断标准基本上还是一种排除性诊断,缺乏特征性的指标,但临床上确实存在这样一组病人,对其诊断标准和发病本质有待进一步研究。