吸入激素治哮喘坚持个体化方案

每年5月份的第一个周二被定为世界防治哮喘日，今年是第16个世界防治哮喘日，其主题是“哮喘是能够控制的”，而这个主题已被延续数年。那么哮喘用药究竟有哪些必知要点？

■王树平
  


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哪些哮喘患者适合吸入激素治疗？

经医生检查，确定为2级轻度持续哮喘：症状为每周超过1次，但每日少于1次，可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状每月超过2次，每周少于1次，第一秒用力呼气肺活量（FEV1）占预计值大于等于80%，或最大呼气流速（PEF）大于等于80%个人最佳值，用力呼气流速（FEF）或FEV1变异率20%~30%；或者以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，可选择低剂量吸入糖皮质激素的治疗。

如果哮喘症状较明显，病情较重，经医生检查确定为3级中度持续哮喘：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状至少每周1次，FEV1占预计值大于等于60%~79%，或PEF为60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率超过30%；或者轻度持续哮喘应吸入糖皮质激素治疗效果不明显，则须采用联合用药——低剂量吸入糖皮质激素联合长效β2激动剂（如沙美特罗、丙酸氟替卡松）；或糖皮质激素联合短效β2激动剂（如福莫特罗、布地奈德）；或糖皮质激素+缓释茶碱吸入剂；或糖皮质激素+口服白三烯调节剂；或糖皮质激素+口服长效茶碱。绝不能依靠增加吸入激素的用量来改善症状。

吸入激素的种类、剂型和使用方法

目前我国临床应用的吸入糖皮质激素主要有：

二丙酸倍氯米松（BDP）——地塞米松的衍生物，商品名“必可酮”（Becotide），定量气雾剂，规格250微克×60喷。成人的常规维持剂量为每日吸1～2次，每次1～2喷。病情严重者，起始剂量为每日500~1000微克，最大量每日不超过l毫克，起效后逐渐减少到最小维持剂量。

布地奈德（BUD）——有气雾剂（商品名“普米克”）和粉剂（商品名“普米克都保”）两种剂型，规格为：气雾剂50微克×200喷，200微克×100喷：干粉吸入剂100微克×200吸，200微克× （100～200）吸。成人气雾吸入布地奈德起始剂量为每日400~1600微克，每日2次，有效后减至最小维持量，通常为每日400~800微克，每日2次。布地奈德的抗炎作用较二丙酸倍氯米松强。

丙酸氟替卡松（FP）——布地奈德丙酸氟替卡松有丙酸氟替卡松气雾剂（商品名“辅舒酮”）和丙酸氟替卡松+沙美特罗混合粉剂（商品名“舒利迭”，Seretide）两种剂型。成人应用辅舒酮的剂量为每日250～500微克，分1~2次吸入，重症可加量至500~1000微克，或者按二丙酸倍氯米松气雾剂等效起始剂量的半量为标准量。舒利迭的应用剂量为成人和12岁以上的青少年每日2次，每次1喷（50微克沙美特罗／100微克丙酸氟替卡松）或每次1喷（50微克沙美特罗／250微克丙酸氟替卡松），2次／日。4岁及4岁以上儿童每日2次，每次1喷（50微克沙美特罗／100微克丙酸氟替卡松）。

布地奈德+福莫特罗混合粉剂（商品名“信必可”，Symbicort），应用剂量为成人和12岁及12岁以上的青少年，1~2吸/次，，一日2次（160微克布地奈德/4.5微克福莫特罗）；而对于80微克布地奈德4.5微克福莫特罗/吸的推荐剂量为：成人（18岁及18岁以上）：1~2吸/次，一日2次，有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次；青少年（12~17岁）：1~2吸/次，一日2次；儿童（6岁和6岁以上）2吸/次，一日2次。

吸入激素有多种剂型，如定量雾化吸入器、干粉吸入器等。吸入方法正确与否，直接影响治疗效果。

以常用的压力定量气雾剂为例。正确的使用方法：1.取下盖子，使用前先摇动药瓶；2.先深呼气一次，尽量将肺里的空气呼尽，将吸入药瓶的“喷雾器口”（喷嘴）置入口中，用嘴唇包紧喷雾器口；3.在深吸气的同时，同步揿药瓶；4.取出喷药器，紧闭嘴唇，屏气20~30秒；5.吸药后及时用清水含漱口咽部，以防激素在口引起咽部局部的不良反应，包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染（选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应）；6.儿童应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入。

患者应有自我保护意识，用药前应主动向咨询医生或药剂师咨询正确用法。

吸入激素治疗哮喘疗程

支气管哮喘的维持治疗是一个长期过程，其间必须严格遵从医嘱。根据病情变化，适时调整治疗方案。按照哮喘诊疗指南，应用某一剂量的激素吸入治疗，达到无明显急性发作、峰流速基本正常，至少要维持3个月以上，才可以考虑减少激素剂量。对于有些个体哮喘患者，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量，往往需要一年甚至几年时间。

有条件的患者可在医生指导下，结合峰流速仪检查，记哮喘日记，便于医生进行治疗效果评估、根据病情逐渐减药。病情稳定的话一般每3个月可减量一次（即“降阶梯”疗法）；相反，如果哮喘没有得到完全或良好控制，则升级治疗（即“升阶梯”疗法）。

一般病程不足两年的轻~中度慢性哮喘患者，可在吸入激素2~3个月、中度慢性哮喘患者在用药3~6个月后，病情稳定后开始减量。每1~3个月递减一次，递减比例控制在5%~10%为宜。在减量过程中，须通过对临床症状和肺功能检测，逐渐摸索出一个可以控制症状的最低剂量作为维持吸入剂量。重度或激素依赖性哮喘患者，必须针对患者病情和对激素依赖程度，制定个体化用药方案。

患者切记，不能自己停药或减量。因为症状缓解与慢性气道炎症的消失并不同步，通常症状改善在先，慢性气道炎症消退在后，过早减量或停药会引起病情的反弹，出现哮喘急性发作。

《中国科学报》 (2014-05-14 第8版 医药)

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