漫漫行医路：且行且规范

    

据新闻报道（2岁女童在卫生院打完点滴后出险死亡http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=228157&fromuid=15898），近期一2岁女童因“感冒发烧”至某镇卫生院就诊。第二天因高烧未退，诊断“感冒”，给予：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林舒巴坦0.75g+地塞米松磷酸钠注射液2mg，1次/日，静脉滴注（免试）；10%葡萄糖注射液100ml+清开灵注射液10ml，1次/日，静脉滴注；5%葡萄糖氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠240万U，1次/日，静脉滴注（免试）；10%葡萄糖注射液100ml+利巴韦林注射液0.1g+维生素B6注射用50mg+维生素C注射液0.5g，1次/日，静脉滴注。复方氨林巴比妥注射液1.2ml，1次/日，肌注。口服药品（未服用）：小柴胡颗粒3g，3次/日；复方氨酚黄那敏颗粒3g，3次/日；复方锌布颗粒0.5包（用药频次不详）。输液过程中偶尔出现抽搐，且多次痛苦哭叫。背回家后发现身体软绵，没反应。经抢救无效死亡。

    【解析】患儿死亡原因目前尚未调查清楚，但处方用药存在的问题宜引起充分重视。主要体现为几个方面：
    （1）诊断与用药不符。感冒患者只有在继发细菌感染（外周血象和/或中性粒细胞所占比例明显增高）时才有必要给予抗菌药物治疗。普通感冒患者无需使用抗菌药物。考虑年幼患儿抵抗力较差，原卫生部转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》指出：预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染可以考虑使用抗菌药物。《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》指出：上呼吸道感染病毒感染年龄<3岁者有预防使用抗菌药物指征。患儿既已给予抗菌药物，显然经验性考虑相应细菌感染，诊断予以完善是非常适宜的选择。
    （2）“免试”书写可以更加完善。从报道的有限资料看，患儿是第二天输液，应当就是第一天已经青霉素类药使用安全，故第二天不再需要皮试。作为医疗文书，直接引用第一天的皮试结果书写“皮试阴性”，或书写“续用”，表述清晰明了。而“免试”则可能引起歧义，2岁幼儿，若第一天未使用青霉素或皮试阴性，是没有理由“免试”的。
    （3）配伍用药有待优化。利巴韦林、维生素C、维生素B6可以配伍。哌拉西林钠舒巴坦钠未见与地塞米松磷酸钠配伍禁忌报道。但哌拉西林钠舒巴坦钠作为青霉素类药，最严重的不良反应就是过敏反应，即使皮试阴性或续用，尽管几率大为降低，也有迟发性过敏反应可能。地塞米松在改善患者症状的同时，对严重过敏反应早期症状的掩盖可能耽误宝贵的抢救时机，这是非常不提倡的。假使患儿死亡原因就在于过敏反应，地塞米松的负面作用可能就是“元凶”。
    （4）注意义务不够全面的嫌疑。患儿“输液过程中偶尔出现抽搐，且多次痛苦哭叫”，是病情本身所致，还是药品不良反应的表现？过敏反应是难以预测的，皮试阴性或续用后过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，则要面临一定的法律风险。
    （5）哌拉西林钠舒巴坦钠与青霉素钠联用意义不大。哌拉西林钠舒巴坦钠是广谱抗铜绿假单胞菌青霉素类药，对产和不产β-内酰胺酶的链球菌属(肺炎链球菌、化脓链球菌、无乳链球菌)、葡萄球菌属(金黄色葡萄球菌、MSSA、凝固酶阴性葡萄球菌属，不包括MRSA)、肠球菌属等亦有较强的抗菌活性。青霉素钠目前主要用于溶血性链球菌、肺炎链球菌感染，对金黄色葡萄球菌已经基本无效。哌拉西林钠舒巴坦钠的抗菌谱已经覆盖青霉素钠抗菌谱，无需联用。
    （6）中药注射剂的使用应谨慎。清开灵注射液不同厂家说明书有异，过敏反应报告多见。如神威药业有限公司生产的清开灵注射液要求：新生儿，婴幼儿禁用；建议使用本品之前做皮肤过敏试验。
    （7）溶媒选择不够理想。青霉素在溶液中通过β-内酰胺环的降解发生水解。加热及碱性条件可加速水解作用。酸性条件下青霉素也会失活。pH在大约6.8时青霉素降解最少。理想溶媒是氯化钠注射液。患儿婴幼儿常需限制钠盐摄入，此时若需要使用青霉素且以葡萄糖注射液为溶媒，尤其强调即配即用。而患儿使用葡萄糖氯化钠注射液为溶媒，已含氯化钠摄入，葡萄糖组分实属多余。
    （8）用药频次不理想。哌拉西林钠舒巴坦钠、青霉素钠是短半衰期时间依赖性抗菌药物，宜一日剂量多次给药，以取得更好细菌学疗效。该用药频次与患儿不幸死亡无因果关系，但平常处方用药宜注意。
    （9）利巴韦林儿科临床使用广泛，但适应证学界异议甚多。
    （10）复方氨林巴比妥注射液国内基层医院常用于儿童退烧，但不良反应大，目前全球22个国家已经禁止儿童使用。建议尽量不用。
    （11）退热药一般不宜多药联用。处方使用多联退热无此必要（未服药）。针剂一次退热后间隔相应时间口服退热药合理。但复方氨酚黄那敏颗粒组分人工牛黄、咖啡因、马来酸氯苯那敏、 对乙酰氨基酚，复方锌布颗粒组分布洛芬、马来酸氯苯那敏、葡萄糖酸锌，二者组分有所重复。二联非甾体抗炎药交替退热仅适用于严重持续性高热等特殊情况，间隔4小时交替使用。
    （12）糖皮质激素（如：地塞米松）使用广泛，适应证应予充分注意，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
    行医路漫漫，面对鲜活的生命，安全、有效、合理，一个都不能少，且行且规范。

分析得很好，在丁香园看到大家讨论过，在这里总结的更全面。

卫生院的诊断以及用药等并不规范，关于这块专业医生的分配以及临床药师的配备看起来是必要的。

规范使用糖皮质激素。

缩影 发表于 2014-5-9  19:31
分析得很好，在丁香园看到大家讨论过，在这里总结的更全面。

卫生院的诊断以及用药等并不规范，关于这块 ...

现在小儿用药泛滥

慢慢行医路：且行且规范。点评的好。人命重于一切。

我院小儿退烧药多药联用也有，有时糖皮质激素使用也不规范

学习了,谢谢分享

学习了！

分析的很好

我们医院现在这种用药几乎没有了，但是中成药的用药就很泛滥，简直就是万金油，哪里都可以涂，而临床药师大部分是西药师，对中医辩证不熟，所以~~~~~