新医改能否让基层医生走出困境？

近几年基层医改取得了明显的成绩，群众的“看病难看病贵”有所缓解。然而，基层医改在给患者带来了福音的同时，基层医生的积极性却普遍严重受挫。大批医生离开基层医院流向上级医院，甚至一些基层医院出现因缺少会操作的医生，医疗设备静静地躺在墙角的情况。

要让优秀的医生留在基层，最关键的是要为其提供合理的收入、职业发展空间还有社会地位和尊严，获得与大医院医生同等的竞争机会。4月4日，国家卫生计生委等5部门联合下发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》。那么，这次的《意见》是否会兼顾到基层医生的利益？对于这几个方面，《意见》有没有提出有针对性的改革措施？

基层医院人才流失严重

目前，群众的“看病难看病贵”主要表现在上大医院“看名医难看名医贵”，如何充分发挥基层医院的作用将是解决“看病难”、“看病贵”的关键。强大的基层医疗网不仅能够分流患者，更有助于打破大医院的高价和垄断。

然而，让基层医院发挥分流患者的作用，不仅需要为其配备过硬的医疗设备，更需要有优秀的医生，医生才是医疗机构最核心的资源。曾有媒体报道，某县医院盖了9层的豪华大楼，但只有23位医生。还有《报告》指出，2008年～2012年，县级公立医院平均年门急诊人次数从20.1万增长至31.8万，平均住院人次数从1.6万增长至2.6万。与之相反的是，医生数量却在迅速减少。日渐加剧的“用人荒”让本就人才匮乏的县级医院雪上加霜。全国人大代表、江苏省盐城市疾控中心主任沈进进表示，五六年前，大家形容基层卫生人才都说‘青黄不接’，现在更是到了‘后继无人’的程度。

基层医生荒的直接原因

对于“医院用人荒”问题，广东省卫计委副主任廖新波表示，这是由于基层医务人员薪资、培养等方面存在问题，缺乏吸引人才的机制。

一方面，大小医院收入悬殊，医生向上流动普遍。在我国，基层医生的收入可能不足大医院医生的一半，因此基层医生向上流动的现象比较严重。基层医院人才的流失，最终导致基层医疗机构医疗水平滞后。此外，新医改取消药品加成的政策实施不仅让基层医生原本就不多的收入雪上加霜，还打击了医生的工作积极性。取消药品加成后，因没有合理的补偿渠道，导致医院和医生的收入明显下降。另外，实施取消药品加成政策，基层医疗机构实行收支“两条线”，医生的工资财政包干，而绩效工资所占比例又不高，造成多看病少看病收入水平难以拉开，陷入“大锅饭”，出现了“磨洋工”，甚至向上推诿病人的情况。

另外一方面，基层医院成长空间有限，不受医生待见。通常情况下，大医院对住院医生的培训做得相对到位，但在基层医院，往往一进去就固定到了某个行医岗位，由于缺乏应有的轮转与培训、接触的病种单一、长期低水平重复等原因，他们在实现从医学毕业生到医生的“蜕变”这一临床医学人才成长最关键的阶段被扭曲“定型”为低水平的医生。

基层“医生荒”的背后原因

从医生个人的角度看，“求上流”是人之常情，基层条件艰苦、待遇低下，谁不愿意调进大医院呢？但是，从另一个角度看，好医生不愿意在基层，拼命想往上层挤，大医院成了人才“抽水机”，这恰恰反映了我国医疗体制的弊端，即医疗资源供给体系与市场经济体制不相匹配。

我国公立医院属于事业单位，等级森严，如同一座“金字塔”。同样规模的医院，有的是局级，有的是处级，有的是科级。在高度行政化的管理体制下，医疗资源分配主要基于行政级别。医院级别越高，获得的资源越多；医院级别越低，获得的资源越少。同时，公立医院的医生都有事业编制，一旦进入“体制内”，便有了终身制的“铁饭碗”。三甲医院的编制较多，获得的财政投入自然就多。医生不仅薪酬待遇较高，而且可以在职称评定、科研立项等方面独占优势。而县级以下医疗机构的编制较少，财政投入也少，医生薪酬低、待遇差，职称、科研等机会也少。于是，大量的医学毕业生拼命想挤进“塔尖”。由于僧多粥少，编制有限，很多优秀医学毕业生不得不改行。这样一来，沉在“塔底”的人，往往是资质低、水平差的医生。而一名基层医生稍稍崭露头角，很快就会被上级医院用编制、职称等诱惑走，导致强者更强、弱者更弱，使基层成为“人才洼地”。

新政能否让基层医生看到曙光？

4月4日，国家卫生计生委等5部门联合下发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》。《意见》指出，将结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。同时，制定县级公立医院绩效考核办法，将医院的公益性质、运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标，考核结果与医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，并向社会公开。把医务人员提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标，建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度。体改司相关负责人表示，在医生收入上，要建立和当地经济发展水平相适应的薪酬体系。

针对人才的培养，《意见》指出，建立适应行业特点的人才培养制度，建立健全住院医师规范化培训制度，到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，研究实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。 体改司负责人表示，根据这一思路，今后县级医院将根据县外转诊率最高的病种，向对口支援的大医院提出申请，从大医院派出专家，帮助县级医院从学科到人才全面提升能力建设。

医改的确千头万绪，但如何充分调动医务人员积极性将对医改的成败起决定性的作用。如何让医生最大限度地发挥功效，是值得决策层面与社会各方认真思考的问题。新政的推出给我们发出了积极地信号，让我们看到决策层面的官员已经意识到医改需要兼职医生的利益，否则医改很难成功。

高梧筑巢，何愁凤不来栖？只要下大力气改革医疗卫生体制机制，建立起科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，改进医学人才培养模式、完善基层医卫人员的培训制度等等，何愁基层骨干医生不会扎根在基层，更好地服务基层群众。

（环球医学编辑：常 路 ）

都明白其中的道理，怎么就是不改善呢？教师也一样，相距二十里路，工资一个天上，一个地上

理想很丰满，现实很骨感。制定游戏规则的是上层的医院或者行政机构，只有他们吃够了喝饱了才轮到我们下面的，在越高级的医院拿到政府的钱越多那是必然的。从我们市来说吧，今年的市农合基金，我们有70%统筹给了三级医院，二级及以下医院只拿到了30%，可是有80%的新农合病人是在二级及以下医院治疗的，我们申诉、我们反对，可是有用吗，制定游戏规则的是我们市里的3家医院，你能怎么样。

医改何时完成

体制不改，一切白搭！

屁股决定脑袋的医改！