病例挑战：慢性腹泻及体重减轻（已公布答案）

病例挑战：慢性腹泻及体重减轻（已公布答案）

问题：一位61岁的黑人患者，既往有高血压、高血脂及冠心病病史，因近两年内长期腹泻（无血）及体重减轻约60磅而于2013年1月求诊。相关症状有腹部不适、食欲不振、疲倦。正在服用的药物有氨氯地平、布地奈德、普伐他汀、奥美沙坦及阿司匹林。进一步充分检查，做了实验室常规检查、大便培养、大便虫卵及寄生虫检查、大便分析、艰难梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile ）聚合酶链反应、腹部疾病试剂盒（celiac panel）（免疫球蛋白A/TGG）、促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone）、免疫球蛋白、血清蛋白电泳、血浆肽类检查（胃泌素、降钙素、血管活性肠肽、生长抑素）、尿5-羟-吲哚-乙酸及肿瘤标志物（癌胚抗原、CA19-9、甲胎蛋白），均无明显异常。24小时粪便脂肪定量超过19g。试验性使用胰酶而临床无效果。葡萄糖呼吸试验因小肠细菌过度生长而阴性。包括腹部及全小肠CT检查在内的进一步诊断性检查排除了结构性疾病。2012年十月患者在肠镜下行活检被诊断为淋巴细胞性结肠炎而口服布地奈德治疗。患者注意到腹泻有轻微改善，但仍有体重减轻及食欲欠佳。超声内镜检查正常，排除了慢性胰腺炎。2012年行食道、胃、十二指肠镜检查并做胃及十二指肠活检，分别见图A、B。


        请问大家诊断是什么?


        奥美沙坦所致的肠病
        经仔细回顾患者的诊疗记录和详细病史，发现患者自2008年因高血压而开始服用奥美沙坦20mg/d（此前为赖诺普利）。数月后为更好的控制血压，剂量增加至40mg/d。联系其最初的保健医生并证实了患者所述病史。患者自2009年五月出现症状。最近来自梅奥诊所的一个病例系列研究描述了22例具有长期腹泻及体重减轻、停用奥美沙坦后具有显著改善的患者。如图所示，我们这一例患者的小肠活检切片见部分绒毛变钝、上皮内淋巴细胞增多。该结果与梅奥诊所系列病例中所报道的组织学所见相近。我们这一例中，奥美沙坦暂时予以停药，患者出院回家。出院4周时电话随访证实了我们的诊断：奥美沙坦所致的肠病，腹泻已经已经完全康复、食欲改善、体重增加了15磅。安排患者在当地胃肠病医生处随访，到时候将安排再次内镜检查并活检以确定组织学上的恢复效果。通过该例，极有希望增强对奥美沙坦所致肠病这一新情况的认识，并对此领域的进一步研究和探索起到推动作用。


        参考文献

        A. Rubio-Tapia, M.L. Herman, J.F. Ludvigsson et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan. Mayo Clin Proc, 87 (2012), pp. 732–738

很好，学习了！

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