关注咳嗽个体化治疗--第五届中国咳嗽论坛报道

医学论坛报 2011-07-26

       2011年6月25日，由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中国哮喘联盟和广州呼吸疾病研究所共同主办，辉瑞健康药物部协办的第五届中国咳嗽论坛在北京召开。大会荣幸地邀请到前中华医学会会长、广州呼吸疾病研究所所长钟南山院士和卫生部中日友好医院林江涛教授担任会议主席，近两百位国内外专家以“咳嗽个体化治疗”为主题，结合刚在纽约召开的美国咳嗽论坛的最新研究进展和国内咳嗽领域的研究成果展开了深入而广泛的学术交流。

       关注点1    国外慢性咳嗽相关进展


钟南山   院士

       近年来，原因不明的慢性咳嗽在各国学者中引发争议，焦点在于慢性咳嗽究竟是一种症状，还是一种综合征或是一种疾病。钟南山院士综合近年来的文献报道并结合临床经验，强调慢性咳嗽应定义为慢性咳嗽高敏感性综合征（CHS）。它以咽喉或上胸部刺激感为主诉，阵发性咳嗽难以控制，通常不能以任何相关检查来解释，或针对任何疾病的病因治疗效果不好。

       目前可通过化学刺激法和机械刺激法检测CHS。化学刺激法中比较成熟的是柠檬酸和辣椒素咳嗽敏感性测定，另有喉部高反应性（LHR）测定。2011年，布卡（Bucca）等一项研究显示，上气道疾病的气道高反应性（BHR）改变不明显而LHR 变化明显，提示慢性咳嗽与LHR有很大关系，且各种原因的咳嗽患者均可见LHR。机械性刺激如气道压迫试验等亦可检测CHS。

       关于慢性咳嗽的治疗，皮质激素对变应性相关疾病的疗效确切，第一代抗组胺药如右溴苯那敏、减充血剂如美敏伪麻溶液等对上气道咳嗽综合症（UACS）部分有效。质子泵抑制剂与安慰剂均明显改善胃食道反流性咳嗽（GERC）的症状，因此质子泵抑制剂的疗效不明确。中枢或外周镇咳剂对部分特发性慢性咳嗽有效。此外许多中药亦可能对慢性咳嗽有效，有必要进一步开展研究。

       关注点2    国外新型镇咳药物研究进展

       在本次会议上，伦敦大学皇家学院药物研究所佩奇（Clive Page）教授重点介绍了几种具有良好临床应用前景的在研药物。

       选择性磷酸二酯酶（PDE）抑制剂以口服PDE3抑制剂西洛司特为代表，它可降低哮喘患者辣椒素所诱发的咳嗽反射，同一家族成员PDE4抑制剂亦有望成为新的临床关注点。有研究发现辣椒素受体瞬时感受器电位香草酸受体1（TRPV1）在慢性咳嗽气道神经中的表达增加。近期有多项动物和临床试验发现，TRPV1受体拮抗剂可抑制辣椒素诱导的咳嗽反射，具有剂量依赖性，是一种非常有前途的镇咳药物。目前正处于临床研发阶段的药物VRP700是研究者探索的热点。VRP700与局麻药的结构相似，具有镇咳作用，但无局麻作用，已在健康志愿者中验证了吸入的安全性。有研究显示，VRP700可有有效抑制柠檬酸诱导的咳嗽，且高度选择性作用于Aδ纤维，对支气管张力无影响。VRP700 与既往药物的作用机制不同，如果研发成功将对治疗具有重要意义。

       关注点3    国内咳嗽年度研究进展


赖克方 教授

       广州呼吸疾病研究所赖克方教授结合当前咳嗽国内外的研究情况指出，2011年嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）引发的慢性咳嗽的最新研究进展主要集中在机制探讨上。

       EB 以咳嗽为主要症状，但无气道高反应性，2011年有多项研究对此进行了探讨。李（Lee）等的研究发现，EB患者诱导痰的亚硝基硫醇（SNO）水平高于咳嗽变异性哮喘（CAV）患者，SNO 主要由一氧化氮合成酶产生，可舒张支气管平滑肌，因而可能保护EB 患者出现气道高反应性。辛格匹瑞（Singapuri）等的一项研究发现，EB患者的单磷酸腺苷（AMP）和甘露醇等支气管激发试验阴性。我国学者一项调查研究中，63例UACS患者中有11例合并EB，对这部分患者给予西替利嗪治疗发现，治疗前后辣椒素咳嗽敏感性明显减弱，但痰嗜酸性粒细胞（EOS）百分比无明显变化。这些研究提示，EB具有与CVA 不同的发病机制，因而临床表现和治疗策略有所不同，有必要进一步开展研究探索。

       关注点4    咳嗽变异性哮喘和嗜酸性粒细胞支气管炎的共性和异质性


林江涛 教授

       林江涛教授指出，CAV和EB均是慢性咳嗽的常见病因，均存在嗜酸粒细胞性气道炎症，但EB患者仅有咳嗽症状，肺通气功能和气道反应性正常。肥大细胞只分布在EB患者气道上皮表面，通过产生高水平组胺等物质诱导咳嗽，而CVA患者的肥大细胞在气道平滑肌中浸润，可通过气道收缩，产生气道高反应性。

       CAV引起的咳嗽具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨，具有季节性，必须在使用支气管舒张剂后咳嗽缓解的前提下才能确诊。EB的诊断标准包括：肺通气功能正常、支气管激发试验阴性、痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例＞2.5%。约30%的CAV 患者会在数年内发展为支气管哮喘（CA），吸入激素可预防进展。针对EB 转归的研究非常少，现有的资料提示EB 可进展为哮喘。2009年的《咳嗽的诊断与治疗指南》指出，大多数CAV患者吸入小剂量糖皮质激素加β2 激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素，治疗时间不少于6~8周。实际上，国内外指南对CAV的治疗疗程并不一致，有待深入讨论。关于EB的治疗，吸入激素和抗组胺药物治疗疗效不明确,还须开展进一步研究。

       关注点5    儿童急性咳嗽的治疗

郝创利 教授

       在儿童普通感冒中，咳嗽发生率超过50%，症状可持续两周以上。苏州大学附属儿童医院郝创利教授指出，由于小儿咳嗽反射尚不成熟，严重咳嗽可能导致气胸等严重并发症，因而儿童急性咳嗽常需要在对因治疗的基础上给予对症治疗。WHO指出，理想治疗药物应在推荐剂量内缓解儿童急性呼吸道感染症状，且无严重不良反应。

       中国、美国和欧洲等的权威指南均推荐，在感冒咳嗽时应用第一代抗组胺药和减充血剂，在咳嗽严重时加用镇咳药物。美敏伪麻溶液是理想的复方咳嗽制剂，其中含有的马来酸氯苯那敏能有效控制流涕和喷嚏，在儿童中耐受性良好。溶液还含有伪麻黄碱，能有效减轻鼻黏膜充血。右美沙芬亦是该复方制剂的组成部分，它是非依赖性中枢镇咳药，可满足儿童用药安全的要求。中国学者的一项研究显示，与小儿复方甘草合剂相比，美敏伪麻溶液可有效缓解儿童急性上呼吸道的鼻塞、流涕和咳嗽症状，不良反应无明显差异，提示美敏伪麻溶液用于儿童普通感冒安全有效。

专家介绍

       钟南山     男，教授，中国工程院院士，广州呼吸疾病研究所所长，博士导师。任联合国世界卫生组织健康与吸烟医学顾问。长期从事呼吸疾病的临床、教学和研究工作，其研究重点是支气管哮喘和呼吸衰竭。曾主持多项国家七五、八五、九五攻关课题、国家自然科学基金等科研课题的研究，多项成果获国家教委及卫生部、省市科技进步奖。享受政府特殊津贴优秀专家。

       林江涛     男，主任医师，教授，呼吸内科主任，现任内科教研室和大内科副主任，兼任中国医师协会呼吸医师分会会长；中华医学会呼吸病学分会副主任委员；中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组长；中国哮喘联盟总负责人；世界卫生组织(WHO)全球呼吸疾病联盟（GARD）顾问;中国预防医学会公众教育和临床控烟专家委员会副主席；美国胸科医师协会(ACCP)资深会员(FCCP)；国家突发公共卫生事件专家咨询委员会成员、医疗救治组副组长；《中华哮喘杂志（电子版）》总编辑；《国际呼吸杂志》副总编辑；《中国呼吸和危重病监护杂志》编委会副主任委员；《中国实用内科杂志》副总编辑；《中华结核和呼吸杂志》副总编辑。

       赖克方     男，博士后，教授，硕士研究生导师。现任广州医学院第一附属医院主任医师。国家自然科学基金评议专家，欧洲呼吸协会特邀会员，港澳胸科协会联合会员。在国际和国家级杂志发表论文50余篇。论文先后获得欧洲呼吸协会和香港胸肺基金会赞助，在相关国际会议上交流。先后承担国家和省市级课题10余项。获全军科技进步二等奖1项，三等奖2项。研究方向为支气管哮喘与慢性咳嗽的诊断治疗与发病机制，专长慢性咳嗽与支气管哮喘的诊断治疗。发现嗜酸细胞凋亡抑制是支气管哮喘嗜酸细胞增加的一个重要机制，研究了国内不明原因慢性咳嗽的病因分布，提出了适合国情的慢性咳嗽诊断程序，是我国首部《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的制定者。

       郝创利     男，主任医师，科副主任。现任苏州大学附属儿童医院呼吸科二区主任、硕士生导师、中华医学会儿科学会免疫学组委员、欧洲变态反应和临床免疫学会会员、中华哮喘杂志（电子版）编委。主要从事小儿内科呼吸专业，擅长小儿呼吸内科的疑难杂症，尤其擅长支气管哮喘的诊治。同时擅长儿童过敏性疾病的诊治，并对过敏性疾病可以进行过敏原的检测及特异性免疫治疗。在钟南山院士的领导下，作为全国唯一的儿科中心，参加了标准化无尘螨疫苗治疗儿童哮喘的安全性和疗效临床研究。曾获得江苏省卫生厅医学新技术引进奖一次。在国内外核心期刊发表文章多篇。

最近一直在咳嗽，所以搜了些关于咳嗽的治疗

中国、美国和欧洲等的权威指南均推荐，在感冒咳嗽时应用第一代抗组胺药和减充血剂，在咳嗽严重时加用镇咳药物

咳嗽也有许多不同，学习了

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好好学习，天天向上！

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