NEJM：中国人感染H7N9禽流感流行病学特征报告

NEJM：中国人感染H7N9禽流感流行病学特征报告

编者按：从2013年2月至2014年1月21日，H7N9病毒感染确诊病例已超过200例，其中2013年12月1日以后持续发病的H7N9确诊病例已超过65例。2014年2月6日，NEJM发表了中国疾病预防控制中心冯子健教授等关于中国人感染H7N9禽流感病毒的流行病学特征研究论文，现将主要内容编译如下（注：2013年4月24日，NEJM曾发表了中国人感染H7N9禽流感流行病学特征的初步报告）。
2013年2月到3月间，中国确诊了第1例人感染H7N9禽流感病毒病例。本研究对每个确诊的H7N9病毒感染病例进行实地调查所获得的数据进行分析，并描述了2013年12月1日之前确诊的H7N9病例的流行病学特征。确诊病例的确定方法为：通过RT-PCR，病毒分离或血清学检测等手段确定H7N9病毒的存在。获取确诊患者的人口学特征，接触史，病情时间轴等相关信息。对有疾病症状的密切接触者监测7天。采集症状进展密切接触者的咽拭子标本，通过RT -PCR检测是否存在H7N9病毒。
研究结果表明，在确诊为H7N9病毒感染的139例患者中，中位年龄为61岁（年龄范围为2岁-91岁），71％患者为男性，73％患者为城镇居民。确诊病例分布在中国的12个地区。9人为家禽从业人员，在可获得患者信息的131人中，82％患者有包括鸡（82％）在内的活禽接触史。
共有137人（99％）住院治疗，其中125人（90％）患有肺炎或呼吸衰竭，103名现有数据患者中的65名（63％）入住重症监护室。47人（34％）在疾病期的中位时间21天后在院内死亡，88人出院，2例病重患者仍住院接受治疗；2例患者未入院接受治疗。在4个家庭聚集性病例中，不能排除H7N9病毒人传人。除聚集性病例中的二代病例外，2675名病例患者密切接触者完成了监测期；其中28名进展为呼吸道症状（1％）；所有接触者的H7N9病毒呈阴性。
研究结果认为，大多数H7N9病毒感染确诊病例有严重的下呼吸道疾病，但无流行病学关联，有近期家禽接触史。然而，四个家庭聚集性病例中有限的，非持续性的H7N9病毒的人传人不能排除。
表1.中国139例H7N9病毒感染确诊病例的流行病学特点

研究背景
2013年2月和3月期间，华东地区发现首例人感染新型H7N9禽流感病毒病例，其特征为急进性肺炎，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征和致命的临床结局。本研究对实地调查得到的现有数据进行分析，归纳2013年12月1日前报告给中国疾病预防控制中心的实验室确诊的H7N9禽流感病毒感染病例的描述性流行病学特征。此报告总结了调查病例的流行病学结果，随访监测H7N9病毒感染确诊病例密切接触者。调查目前仍进行之中。
研究发现
图2.至2013年12月1日，中国139例H7N9病毒感染确诊病例的地理分布

1.139例确诊病例分布在10个省和2个直辖市，主要在华东地区。大多数H7N9病毒感染确诊病例特征为：年龄较大（平均年龄61岁），男性（71％）和城镇居民（73％），大部分年龄<5岁或≥65岁或某些基本医疗状况被认为是较高的并发症风险因素。大多数住院患者有严重的下呼吸道疾病，至今的病死率为34％。
2.许多确诊的H7N9病例患者有严重的和致命的疾病，这表明人类感染H7N9病毒比其他H7病毒更致命。H7N9病例患者比之前中国H5N1病毒感染患者的年龄大小更大，范围更广，但至今的死亡比例和死亡风险比中国和世界各地报告的H5N1病毒感染病例要低。
3.加强对于不太严重的H7N9病毒感染病例的监测可以帮助确定疾病的临床谱，H7N9症状疾病的病例总数以及指导理解真实的死亡比例。H7N9病毒最近似乎出现了感染免疫力低人群，且任何年龄的人群都可能感染。由于监测和检测的局限性，H7N9病毒感染确诊病例患者的数量的可能低于所有已经发生的有症状的患者。
4.H7N9病毒感染从发病到住院的中位时间是4天，从发病到进展为急性呼吸窘迫综合征的中位时间为7天，从发病到死亡的中位持续时间为21天，而H5N1病毒感染相应的的中位数时间分别为7天，7.5 天和11天。确诊患者发病后接受奥司他韦抗病毒治疗的中位数时间为6天（2013年4月3日之前的中位数为9天）。
5.到目前为止，H7N9病毒对金刚烷抗病毒药物耐药但对神经氨酸酶抑制剂敏感。早期临床H7N9病毒感染疑似病例和早期奥司他韦的用药可能有助于减少疾病的进展。然而，患者病情危重期间或在奥司他韦治疗之后出现病毒神经氨酸酶R292K变异，导致体外神经氨酸酶抑制剂耐药。因此，为指导临床诊疗，需要临床试验来确定H7N9病毒感染治疗的有效性，包括试验药物和联合抗病毒治疗。
6.H7N9病毒是一种低致病性禽流感病毒，并且不会导致家禽出现症状或死亡，因此，只有实验室检测可以确定家禽感染。现有的病例数据中，82％患者曾经接触过活的动物如家禽或猪，包括曾去过活禽交易市场。这就提高了人畜共患H7N9病毒通过直接或密切接触或通过接触被受感染的家禽或猪污染的环境从看似健康的家禽或猪传播到人的可能性。
7.H7N9病毒已被从家禽或在活禽市场定点采集的环境标本分离出来，一些确诊病例患者在发病之前访问过这些活禽市场，基因测序结果显示人类，家禽或活禽市场环境样品中分离出病毒为相同的H7N9病毒株。9例H7N9病毒感染（6.5％）患者为家禽从业人员，包括7名活禽市场的工人。
8.进一步的证据表明，活禽市场关闭后H7N9确诊病例减少。在发病前2个星期直接接触家禽或鸟类，慢性疾病(不包括高血压)，接触家禽环境，包括去过活禽市场，是H7N9病毒相关感染的危险因素。一个生态模型研究估计，在最受影响的4个城市中关闭活禽市场，H7N9病毒感染的平均天数降低了97%至99％。
9.目前为止，H7N9病毒感染确诊病例密切接触者随访的前瞻性研究还没有最终确定H7N9病毒的人传人的可能性。然而，在4个家庭聚集性感染病例中，在密切，长时间，无保护的接触有症状的患者后，有限的，非持续性的H7N9病毒人传人的可能性依然存在。
10.虽然H7N9病毒人传人类的风险很低，中国国家指南推荐实施控制措施，比如H7N9患者的及时隔离，在医院由医护人员实施标准，接触和预防飞沫传播，以及主动监测疾病密切接触者。此外，国家指南推荐，应尽快对H7N9病毒感染的疑似或确诊病例给予奥司他韦抗病毒治疗。
2013年，随着上海和九个省份活禽交易市场的关闭，5月份H7N9的发病例数下降。然而发病率在2013年冬季和2014年春季的增加，表明其具有潜在的增加接触人群传播的可能性。加强家禽和人之间的H7N9病毒监测，调查确诊病例接触者并进行病毒学调查分析，评估病毒在人类中的遗传的变化增加传播的可能性，其对于指导预防和控制工作以及评估H7N9病毒发生大流行的可能都是非常重要的。