让临床诊治更规范科学——2013年我国部分临床诊治指南及专家共识概述

让临床诊治更规范科学

——2013年我国部分临床诊治指南及专家共识概述

　　2013年12月26日 中国医药报 □ 本报记者 龚  翔

　　目前，我国尚未建立规范统一的治疗指南体系，不规范或不正确的诊治指南，可能提供错误的信息，对临床诊断和合理用药都将带来极大负面影响。因此，发布诊治指南或专家共识，对纠正诊断失误、规范过度治疗以及遏制不合理使用药物，进一步提高医疗质量，具有重要意义。随着科技手段的进步，医疗技术也在不断进步，药物治疗的疾病谱也在更新，如何科学、准确使用这些成果，就必须在循证医学的基础上，定期更新诊疗指南或专家共识，科学指导临床诊疗和合理用药。

　　消化疾病诊治

　　急性胰腺炎诊治指南

　　急性胰腺炎（Aｃｕｔｅ Pａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ＡＰ）的发病率逐年升高，病死率仍居高不下，中华医学会消化病学分会曾于２００３年制定了《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，对提高我国ＡＰ的救治水平起到了重要作用。近ｌ０年来，随着对ＡＰ诊断和分类标准的更新．以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的ＡＰ指南，以进一步规范我国该疾病的临床诊治。

　　慢性便秘诊治指南

　　２００３年，南昌全国便秘专题研讨会制定了我国《慢性便秘的诊治指南》，对慢性便秘的规范化诊治起到了积极的作用。基于已发表的罗马Ⅲ标准，２００７年该指南在扬州被第１次修订。近年来，随着临床研究的不断深入，对慢性便秘的认识水平进一步提高，有必要对该指南作相应的修订。

　　通过资料查找、与国外文献对比分析、核心专家总结成初稿、国内消化专家集中讨论，经过１年时间完成了《中国慢性便秘诊治指南（２０１３年，武汉）》，该指南特别注意总结了我国的研究成果。

　　肝性脑病诊治共识

　　我国肝性脑病的发生率较高，在住院的肝硬化患者中，约４０％存在轻微型肝性脑病。为了进一步规范我国肝性脑病的预防、诊断和治疗，中华医学会消化病学分会和肝病学分会组织国内有关专家制定了《中国肝性脑病诊治共识意见（２０１３年，重庆）》（以下简称共识意见）。

　　该共识意见共涉及肝性脑病的发病原因、流行病学、临床表现、诊断以及治疗等几大方面内容。旨在帮助临床医师在肝性脑病诊疗和预防工作中做出合理决策，充分了解肝性脑病的最佳临床证据和国际前沿的观点，利用合理的医疗资源，结合患者的具体病情，制订全面合理的诊疗方案。

　　点评：科技的高度发展势必带动医疗技术的进步。任何诊治指南因受制定当时的医疗条件和水平的制约，必然会有遗漏、含糊不清甚至错误的地方，因此，对原指南进行回顾性评价，并在循证医学的基础上进行修订、完善，才能使指南更符合实际，更具有实用性，成为当之无愧的“指南”。

　　心脑血管疾病诊治

　　高血压防治指南

　　在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国２０余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成。

　　本次指南的修订是根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴国外最新研究成果和指南建议。指南从我国高血压流行状况和防治实际出发，提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略，强调人群防治，同时加强高血压患者的治疗。

　　难治性高血压诊治专家共识

　　治性高血压（Rｅｓｉｓｔａｎｔ Hｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ＲＨ）是高血压治疗中的一个难点。积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制ＲＨ的重要手段，近年，介入性治疗方法的引进也为ＲＨ提供了治疗机遇。本共识旨在归纳ＲＨ的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。通过总结目前对ＲＨ的认识，呼吁广大临床医生关注并正确地诊治ＲＨ，从而进一步规范和提高我国的高血压防治水平。

　　抗血小板治疗专家共识

　　中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病》杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会（ＡＣＣＦ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）、欧洲心脏病学学会（ＥＳＣ）、心血管造影和介入治疗学会（ＳＣＡＩ）、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：（１）全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；（２）综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；（３）讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；（４）综合评估证据。

　　华法林抗凝治疗的专家共识

　　华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过１０％，导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。为此，中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制定本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。

　　冠心病康复与二级预防专家共识

　　国际心脏康复体系发展已有５０年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程，现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。

　　心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。２０世纪８０年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率８％～３７％和心血管死亡率７％～３８％；另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ），经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后，患者从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者年内猝死风险降低４５％。

　　点评：作为一类常见病，心脑血管病的治疗目前还没有行之有效的治愈办法。基层临床医生由于对病程的掌握，以及用药选择、用量控制等都缺乏统一的操作规程，以至于错过抢救治疗的最佳时机。规范心脑血管病的诊治势在必行，虽然这一工程庞大，但是一步步走来，心脑血管病的治疗正在逐渐“有据可依”。

　　抗肿瘤诊治

　　结直肠癌肝转移诊治指南

　　为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会２００８年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（简称指南），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。２０１３年再次总结国内外先进经验和最新进展，修订本指南。

　　弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤诊断与治疗指南

　　弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。我国２０１１年一项由２４个中心联合进行、共收集１０００２例病例样本的分析报告指出，在中国，ＤＬＢＣＬ占所有ＮＨＬ的４５．８％，占所有淋巴瘤的４０．１％。中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会、中华医学会血液学分会参照《ＥＳＭＯ弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《ＮＣＣＮ肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，制定了本指南。

　　滤泡性淋巴瘤诊治指南

　　滤泡性淋巴瘤（ＦＬ）是Ｂ细胞淋巴瘤中的一种常见亚型。中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会根据最新的美国国立癌症综合网络（ＮＣＣＮ）指南以及一些相关的循证医学数据，结合目前我国淋巴瘤的诊治水平和现状，制定中国ＦＬ指南。

　　慢性髓性白血病诊治指南

　　慢性髓性白血病（ＣＭＬ）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，１９８６~１９８８年在我国２２个省（市、自治区）４６个调查点进行的全国白血病发病情况调查显示，ＣＭＬ的年发病率为０．３６／１０万人。

　　经参照２０１３年《慢性髓性白血病ＮＣＣＮ肿瘤学临床实践指南》（ＮＣＣＮ ２０１３）、２０１２年欧洲肿瘤内科学会（ＥＳＭ０ ２０１２）、２００９年欧洲白血病网（ＥＬＮ ２００９）专家组的治疗推荐，并结合中国的实际情况，经过３０位血液学专家研究讨论后制定了本指南，旨在为血液科医师和肿瘤科医师提供最新的临床指导。

　　肝门部胆管癌诊治指南

　　肝门部胆管癌被认为是肝胆外科一领域最具挑战性的难题之一，由于缺乏符合我国国情的临床实践指南，在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会组织国内相关领域的专家，基于循证医学的原则，通过深入学术研讨和论证制定本指南，旨在为我国肝门部胆管癌的规范化治疗提供指导意见。

　　多发性骨髓瘤诊治指南

　　《中国多发性骨髓瘤（ＭＭ）诊治指南》已是第３次修订，与２０１１版相比，本次修订做了较大的变动其中对治疗部分内容进行进一步完善，以期给临床医师在治疗方案的选择上提供帮助。按照是否有组织或器官损害，将ＭＭ分为无症状ＭＭ和有症状ＭＭ。对无症状ＭＭ患者，一般不建议进行化疗或使用免疫调节剂治疗。但是无症状ＭＭ有进展为有症状ＭＭ的风险，所以应该至少每３个月复查１次ＭＭ的相关指标，直到出现症状后再按照有症状ＭＭ治疗。

　　点评：癌症的治疗，无论对社会，还是家庭，都是沉重的负担。国际治疗的新方法与新手段，与国内科技经济水平相结合，才能充分发挥有限的医疗资源，改善患者的生活质量。因此，这一类指南应重在立足国内医疗水平，规范林林总总的治疗手段与方法。

　　呼吸疾病诊治

　　支气管哮喘防治指南（基层版）

　　中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于２００３年和２００８年两次修订了我国的《支气管哮喘防治指南》（以下简称指南），但是，基层医疗机构作为哮喘防治的主要力量，由于受到各种主客观因素的影响，指南在基层医疗机构中没有得到很好的推广和实行。

　　为了进一步提高基层医务人员对哮喘规范化诊治的认识和临床诊治水平，从而改善我国哮喘的总体防治水平，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会，组织有关专家进行了认真的讨论，在充分听取基层医务人员意见的基础上，首次制定了我国《中国支气管哮喘防治指南（基层版）》，供基层医务人员应用。

　　支气管哮喘控制的专家共识

　　为了更好地推广支气管哮喘的规范化诊治，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组集体起草了《哮喘控制的中国专家共识》。引起哮喘的根源主要是由于支气管中长期存在“非特异性炎症”，而这并非由细菌或病毒感染引起。目前，积极有效地控制哮喘需要长期规律地吸入激素。在哮喘治疗过程中一大误区是往往只注意症状的变化，而忽略了这种非特异性炎症的持续存在。因而症状一缓解便主动停止治疗，使非特异性炎症失去控制，结果导致病情反复发作，严重者更需要住院治疗。

　　肺结核诊治指南

　　肺结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底的治愈，不仅可恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其他有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。

　　点评：环境污染越来越严重的今天，呼吸道疾病已成为困扰人身体健康的常见疾病之一。诊治指南的制定在考虑传统治病因素的同时，是否也应统筹考虑环境因素，并制定相应的应对措施。因为只有“未雨绸缪”，才能从容应对。

学习。