JAMA：低剂量多巴胺或奈西立肽不能改善急性心衰患者的充血症状和肾功能

JAMA：低剂量多巴胺或奈西立肽不能改善急性心衰患者的充血症状和肾功能
2013-11-20 10:07 来源：丁香园 作者：医者仁心1993
   
既往一些小规模研究表明，低剂量的多巴胺或低剂量的奈西立肽能改善急性心力衰竭患者的肾功能不全，并通过增加尿量从而改善机体的体液潴留，然而，这些策略未经严格检验。
针对这种情况，来自美国梅奥诊所医学中学的HorngH.Chen等人进行了一项研究，该研究结果入选AHA2013年会，并在线发表于2013年11月18日JAMA杂志上，研究结果表明低剂量多巴胺或低剂量奈西立肽不能改善急性心衰患者的肾功能。
研究纳入对象为2010年9月至2013年3月北美26个地点的登记住院的360名患者，患者有急性心力衰竭并发肾功能不全（肾功能不全评价指标：肾小球滤过率为15-60 mL/min/1.73 m2），并随机在24h内入院。
参与者按照1：1随机分配到接受低剂量多巴胺或低剂量奈西立肽治疗的研究组。在每个研究组中,采用随机双盲实验,参与者以2:1的比例进行积极治疗或接受安慰剂治疗。多巴胺(n = 122)和奈西立肽组(n = 119)的结果分别与总的安慰剂组相比(n = 119)。研究观察的复合主要终点指标为72h总尿量（充血减轻终点指标）和72h血清胱抑素C的变化（肾功能终点指标）。
研究结果显示，与安慰剂相比，低剂量的多巴胺组在72h总尿量方面没有显著差异，同时在72h血清胱抑素C的变化水平方面也没有显著差异；同样地，低剂量奈西立肽组与安慰剂相比，在72h总尿量方面和72h血清胱抑素C的变化水平方面依然没有显著差异。比较结果分别为，72h总尿量方面:低剂量奈西立肽组 8574mL VS 安慰剂组 8296mL，72h血清胱抑素C的变化水平方面：低剂量奈西立肽组 0.07mg/L VS 安慰剂组 0.11mg/L。与安慰剂组相比，低剂量多巴胺或低剂量奈西立肽在次要终点指标（充血减轻，肾功能，临床结果）也无效。
研究结论为，对于发生急性心力衰竭并发肾功能不全的参与者，低剂量多巴胺或低剂量奈西立肽不能减轻充血或改善肾功能。
学者评论：
Marco Metra博士（布雷西亚大学，意大利）：在欧洲的治疗中心，尤其是意大利，对于这种药物以低剂量治疗急性心力衰竭时使用率高达10%-15%，美国为3%-5%，这项研究表明，目前应该减少多巴胺低剂量治疗急性心力衰竭时的使用率。对于奈西立肽，欧洲一般不使用，但在美国其使用率为5%-10%。
Mark A Creager博士（布莱根妇女医院，波士顿）：其实在这些研究之前，已经有一些不充分的研究证据表明,奈西立肽应用于急性心力衰竭并发肾功能不全的患者能改善其肾功能。我也希望急性心衰肾脏最优策略评估（ROSE AHF）试验能提供更多更充足的临床数据来支持低剂量多巴胺或低剂量奈西立肽的使用，虽然这些研究设计很新颖很优秀，但是研究结果很让人遗憾。
研究背景：
急性心力衰竭的主要治疗目标为使充血明显减轻并避免肾功能不全和其他副作用的出现。当发生急性心力衰竭时，若并发中度或重度的肾功能不全，会使充血症状加重并且肾功能恶化，都会造成临床不良的预后。在治疗急性心力衰竭期间，对于减轻充血和保护肾功能，肾辅助治疗是必要的。
多巴胺是一种内源性儿茶酚胺类物质,在低剂量(≤3 µg/kg/min),可以选择性地激活多巴胺受体并促进肾血管舒张。之前的研究表明，在利尿剂治疗急性心力衰竭患者的过程中，加用低剂量多巴胺能增强利尿效果，减轻充血并保护肾功能，然而这些研究都是小规模的。
奈西立肽是一种激素类物质，与人体心脏受到牵拉时产生的B型钠尿肽（BNP）相同，实际为利用重组技术合成的B型利钠肽，奈西立肽除扩张动脉和静脉外，还具有多方面药理作用，可促进利钠利尿，并能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。2001年美国批准该药用于急性心衰治疗，推荐的剂量为2-μg/kg bolus以0.01 μg/kg/min的速度静脉输注，以该剂量输注可以降低血压和心房压力，并改善呼吸困难的症状，但是不能有利的改善肾功能和临床预后，可能是由于其降血压的作用。一些小规模的研究发现，在急性心力衰竭和心脏手术患者中使用低剂量的奈西立肽(0.005 μg/kg/min without bolus) ，结果显示对于尿排出量和肾功能有良好的作用。
肾脏最优策略评估（ROSE）试验采用了一种新颖的研究模式，分别独立验证2种假设。即为与安慰剂组相比，低剂量多巴胺（2 μg/kg/min；假设1）或低剂量奈西立肽（0.005 μg/kg/min without bolus；假设2）作为利尿剂的辅助药物，作用于发生急性心力衰竭并发肾功能不全的患者，能减轻充血症状并能保护肾功能。
信源地址：http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1779722