合理应用常用降糖药二甲双胍

　二甲双胍是临床上应用最广泛的口服降糖药物，自上世纪50年代开发应用以来，以其良好的降糖效果、低廉的费用深受患者青睐。二甲双胍被认为是安全的，但是它仍然存在不良反应，需要临床医师和药师掌握和注意。

　　重视不良反应的处理

　　二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道不适，且呈剂量依赖性。患者可有腹泻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲减少、口腔金属味等。这些症状可出现于初始治疗阶段的患者，但通常为一过性，可在继续治疗中自行缓解。为减少胃肠道反应，可通过减少剂量，从低剂量开始，饭中或饭后服用，坚持服药可使胃肠道症状减轻或消失。服药期间每日饮水量不应少于1.5升。同时改变药物的剂型，使用二甲双胍肠溶片能更有效安全地避免其胃肠道反应。二甲双胍胃膨胀滞留缓释片能延缓药物在胃中的停留时间，使药物恒定、平衡、持续地释放递送到胃肠上部的吸收位置，减少服用次数及对胃肠道的刺激，增加患者用药依从性，特别适宜于胃肠溃疡患者。

　　二甲双胍较罕见的也是最为严重的不良反应——乳酸性酸中毒，发生率大约为万分之三。主要表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍。患者存在肝脏疾病是该药发生乳酸性酸中毒的危险因素，因此肝功能不全患者应避免使用该药。由于二甲双胍主要以原型由肾排泄，肾功能不全（血清肌酐＞1.5毫克/分升禁用）患者使用此药可在体内大量积聚。另外，任何缺氧状态都可加重、激发乳酸酸中毒的发生。当患者合并有肝、肾、心、肺功能不全及贫血、缺氧状态，或剂量过大时均可增加乳酸酸中毒的危险。因此二甲双胍禁用于糖尿病并发酮症酸中毒、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在者。也不宜用于孕妇和哺乳期妇女、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和严重失血、贫血、全身情况较差的患者。

　　注意药物相互作用

　　口服二甲双胍后，药物血浆蛋白结合少，其不经肝脏代谢，主要以原型经肾排泄，绝大部分经肾小管分泌。当西咪替丁与二甲双胍合用时，可使二甲双胍的肾清除率减少，24小时排泄量减少27%，因此应尽量避免两者联合应用。头孢氨苄可抑制二甲双胍肾清除，使其不良反应发生率增加。硝苯地平可促进二甲双胍吸收，联用时应密切监测血糖，防止低血糖及不良反应的发生。二甲双胍与华法林合用时，可增强华法林抗凝血作用，应减少华法林剂量，防止出血不良反应的发生。

　　含碘造影剂通过肾脏排泄，与二甲双胍合用可导致乳酸酸中毒和急性肾衰竭，因此在应用注射造影剂前48小时停用二甲双胍，禁止两者合用。

　　酒精可增强二甲双胍对乳酸的代谢。在服用二甲双胍期间饮酒，可增加乳酸酸中毒的风险，因此用药期间应避免饮酒。

　　注意选择合适剂量

　　二甲双胍效应具有明显的剂量依赖关系。随药物剂量增加，糖化血红蛋白的下降增加。当日剂量≥1500毫克/天，具心血管保护作用，减少心血管事件。建议二甲双胍的日剂量1000毫克×2，此剂量的胃肠道副作用的发生并不高于低剂量。国外最大日剂量可用至3000毫克。对于国人来说当日剂量达到2000毫克时，降糖效果达到最大，如再继续增加剂量，糖化血红蛋白不会进一步下降，反而胃肠道不良反应相应增加。因此，国人二甲双胍日最大剂量应为2000毫克。

　　老年患者肾功能减退，使用时剂量应酌减。该药应用于80岁以上患者时，患者血肌酐清除率应在正常范围内；使用时应避免与碱性溶液或饮料同用。

　　此外，由于二甲双胍影响小肠上段对维生素B12、叶酸和铁的吸收，因此对维生素B12、叶酸、铁缺乏患者应禁用。

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好大的单剂量

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