老年心力衰竭：目前认识与治疗进展

心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，心衰主要是中老年疾病，在4594岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率翻一番，年龄〉65岁人群可达610，到80岁增加了10倍，在住院的心衰患者中80的年龄〉65岁。目前，我国心衰流行病学调查，年龄〉65岁老年患者，心衰患病率为1.3；而且随着年龄增高，心衰的患病率显著上升（p<0.01）。老年人生理，临床特点具有其特殊性，关注老年人心力衰竭已成为临床医学中的一个重要课题。
1、老年心血管系统生理功能改变的特点：
    心脏重量的增加，心腔的扩大，心脏传导系统的衰老变化，特殊传导组织发生损失，老年心脏淀粉样变性，心肌细胞的老化，以及弹性血管的增厚硬化等，使心肌收缩功能降低，心脏的储备能力下降，心脏的顺应性降低，使舒张功能降低。心脏传导系统的衰老变化，可引起不同程度的房室或束支传导阻滞，出现病态窦房结综合征，心肌的淀粉样变性，易导致心力衰竭和心律失常的发生。
2、老年心力衰竭临床特征：
2.1病因特点：老年人往往同时患有几种疾病，主要为冠心病，糖尿病，高血压等，以其中一种为主要原因，其它则参与并加重心力衰竭，使病情复杂化。
2.2 诱因特点：老年人心衰的主要诱因如下：①感染：主要是呼吸道感染，患肺炎的老年人9死于心衰；②心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；③心率失常：也是诱发心衰的重要因素；④药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可加重心衰。
2.3 临床表现特点：①临床表现不典型，易被漏诊或误诊。②病史不明确，主诉不确切，影响诊断。③易发生多器官功能衰竭，病死率极高。④易发生水电解质紊乱，可加重病情甚至危及生命。⑤易发生药物副作用，应用过程中定期复查，尽量使用不影响肝肾功能或对肝肾功能损害轻的药物。
3、CHF发生、发展认识及治疗模式的演变
      20世纪50-80年代的40年中，血流动力学异常 ，一直被认为是CHF发生、发展的机制；80年代后期人们已认识到CHF时神经内分泌的激活不仅恶化血流动力学，而且对心肌有直接毒性作用，从而促进心衰的恶化和发展；90年代以后，逐渐明确了心肌重塑是CHF发生发展的机制：在起始的心肌损伤后，有多种内源性的神经激素和细胞因子，如去甲肾上腺素和（NE）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮(ALD)、血管加压素(AVP)、内皮素（ET）、肿瘤坏死因子（TNFα）等被激活在CHF患者的循环和组织中的神经激素—细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素细胞因子等，如此形成恶性循环，最终导致CHF的发生、发展。
     正是在分子细胞生物学和对心力衰竭发生发展机制深入研究的基础上，根据近年来国际上不少大规模，双盲，对照多中心实验结果，心力衰竭的治疗理念有了很大更新：已从改善血液动力学观点，进展到生物学调整的观点。传统的“强心、利尿、扩血管”的所谓 “常规治疗”模式正在逐步瓦解，从短期的药理学措施改善症状，转变为长期的，修复性的策略。
4、治疗老年CHF的传统药物：
4.1 利尿剂：
    利尿剂是治疗老年心力衰竭的基础，可减轻体循环淤血、降低心脏前负荷，消除水肿、改善症状。其远期疗效，尤其是生存率的影响仍缺乏大规模随即双盲安慰剂对照的研究结果。对所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先由液体潴留者，均应给于利尿剂NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需利尿剂，一旦病情控制，即可以最小的有效剂量维持，一般需无限期使用，但不作为单剂使用，而是与β受体阻滞剂和ACEI联用。
4.2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
   ACEI有益于CHF的治疗主要通过两个机制：⑴抑制肾素血管紧张素系统（RAS）⑵抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
   CONSENSUS和SOLVD是ACEI两个里程碑的实验，令人信服的证明ACEI能显著降低各级ACEI的发生率和病死率，从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元。ACEI作为心衰治疗的基石目前已广泛应用于治疗老年心衰。所有左心室收缩功能不全（LVEF<40）患者，除非有禁忌证不能耐受，无症状的左室收缩功能不全亦应使用，可预防和延缓发生CHF；伴有体液潴留者应与利尿剂合用；适用于CHF（轻中重）缓和期的长期治疗；应长期使用。
4.3血管扩张剂：
    V-HeFTⅠ试验结果显示使用血管扩张剂肼屈嗪和硝酸异山梨酯组与安慰剂组相比LVEF明显升高。而在V-HeFTⅡ中，依那普利组的病死率显著低于肼屈嗪和硝酸异山梨酯组。适用于（NYHA分级）ⅢⅣ级的慢性收缩性心衰，尤其对瓣膜返流性心脏病（二尖瓣，主动脉瓣关闭不全）室间隔缺损，可减少分流，不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。目前为改善急性心衰、重症难治性心衰病人的血流动力学，可静脉应用血管扩张剂，常用的有硝普钠、硝酸酯类，α受体阻滞剂乌拉地尔可降低肺毛细血管楔压，增加心输出量，改善症状与心功能，但主要是短期疗效，不宜长期使用，不能代替ACEI类药物。
4.4地高辛：
    传统的唯一能保持左室射血分数持续增加的正性肌力药物。唯一被美国ＦＤＡ确认能有效地治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂。主要是通过抑制细胞膜上Na/K-ATP酶提高细胞内Na和Ca浓度而起作用。应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床症状，具有直接或间接改善心衰时神经内分泌异常的作用。DIG试验中，结果显示长期地高辛治疗对病死率没有有益影响，但可以降低所有原因的住院率和心力衰竭的发生率，并且使患者的临床症状明显改善。地高辛停药试验（PROVED和RADIANCE）表明停用洋地黄则使症状加重，或许应加大其他药物剂量。地高辛可用于慢性收缩性心衰患者以及伴有心房颤动和有症状的窦性心律心衰患者，不主张早期应用，不推荐应用于Ⅰ（NYHA分级）级心功患者，也不适用于单纯舒张功能障碍者。由于老年患者特有的生理和临床特点使老年心衰患者易发生洋地黄中毒，且中毒症状往往不典型，临床医师应注意认真识别及时处理。
4.5依赖环磷酸腺苷类:
   通过增加心肌细胞内CAMP含量而起正性肌力作用包括：儿茶酚胺和磷酸二酯酶抑制两大类。①儿茶酚胺类:目前临床上常用的为多巴胺和多巴酚丁胺，短期内改善心力衰竭患者的血流动力学效果，但不能改善其自然病程相反还有致室性心律失常，诱发心肌缺血和增加死亡率的副作用，连续滴注可产生耐药性，因此适用于急性心力衰竭或是慢性心力衰竭心功能恶化常规治疗无效时。②磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：米力农和氨力农为代表。PROMISE试验显示：与安慰剂相比，米力农组的死亡率增加，需住院者、低血压及晕厥者较多，由于缺乏有效的证据既考虑到此类药物的毒性，仅适用于难治性心衰患者的短期应用。
4.6钙通道阻滞剂（CCB）：
    CCB是一类特殊的血管扩张剂，具有负性肌力作用。包括二羟吡啶类如硝苯地平，氨氯地平和非洛地平；非二羟吡啶类如：维拉帕米，地尔硫卓。由于缺乏治疗心力衰竭的证据，这些药物不宜用于心力衰竭治疗，尤其是老年患者。近来的研究集中于评价更新的
CCB（氨氯地平和非洛地平）对心力衰竭的作用，已完成的大规模临床实验有两个：PRAISE结果显示氨氯地平对主要终点（总死亡率和主要心血管事件住院的复合危险）影响为中性，但有降低总死亡率的趋势（P=0.07）；V-HeFTⅢ试验，非洛地平对运动耐量，总死亡率无作用。因此在现有的供临床应用的中只有氨氯地平和非洛地平显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。
5 药物治疗老年CHF的新观点
5.1 β受体阻滞剂
     正是基于对心力衰竭发生机制的新的认识，β受体阻滞剂才从过去治疗慢性心衰的禁忌药物转变为基本药物。作用机制：①β受体阻滞剂抑制交感神经活动，防止心肌受体暴露于过多的儿茶酚胺下，从而使心肌受体恢复正常，改善心肌收缩力，②通过减慢心率改善心脏功能。近年来，设计较完善的大规模前瞻性临床试验：MERITHF，CIBISⅡ，CAPRICORN，COPERNI-CUS，结果显示β受体阻滞剂长期治疗可以改善临床症状、左室功能、心室重塑，在标准治疗的基础上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死率的药物。目前FDA批准了三种β受体阻滞剂用于心衰治疗：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。美托洛尔、比索洛尔是选择性B1受体阻滞剂，而卡维地洛是一种阻断α1受体和非选择性全面阻断β1和β2受体的药物，此外，卡维地洛还是一种强大的抗氧化剂和自由基清除剂，且具有抗增值作用，由于有其它β受体阻滞剂没有的作用，如改善糖耐量，降低胰岛素水平，增加胰岛素的敏感性，降低TG和LDL-C及增加HDL-C水平，以及减少蛋白尿和增加肾血流量而且还有抗心律失常及抗AS的作用，故推荐其为治疗心衰和高血压的一线药物。COMET实验结果显示，卡维地洛较美托洛尔降低慢性心力衰竭的病死率更为明显。COLAⅡ（carvedilol在老年慢性心衰耐受性的开放性研究）确立卡维地洛在老年患者长期治疗收缩性HF的良好疗效和耐受性。
     2005ACC/AHA、ESC慢性心衰治疗指南建议：所有慢性心力衰竭患者，NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ级，LVEF＜0.35—0.40，病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受；不能应用于抢救急性心力衰竭患者，应在ACEI和利尿剂的基础上加用。β受体阻滞剂和ACEI从不同角度阻断心衰时过度激活的神经体液系统，两种药物合用有很好的协同作用。CIBISIII的结果对指南的用药顺序提出了挑战，将改变CHF临床实践。
MERIT-HF试验表明低剂量与高剂量同样能达到目标心率，并且降低死亡率，猝死率，住院率和撤药率。老年人个体差异很大，治疗宜个体化。
5.2 ARB：
    即使使用ACEI，CHF仍呈进行性发展，目前认为可能与ACEI不能完全阻断RAS有关。其作用机制是：ARB与AgⅡ受体结合阻滞经ACE和非ACE途径产生的
AgⅡ，此类药物对AT1阻断更直接，更完全，从而拮抗AT1与高血压和心血管并发症有关的作用。ELITEⅡ试验未能证实氯沙坦在降低病死率，减少住院率方面优于卡托普利，而
CHARM试验显示常规治疗基础上加用坎地沙坦可降低心力衰竭死亡率和发病率。上述临床试验结果虽不完全一致，但证实ARB治疗慢性心衰有效，但未证实相当于或优于ACEI类药物。2005ACC/AHA、ESC慢性心衰治疗指南建议：ARB可用于不能耐受ACEI的患者，未用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代，心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACEI合用。
5.3醛固酮拮抗剂
    80年代后可能由于重视了ACEI和AT1研究，尤其是近十年来对ALD的研究有了新的进展，提出了在慢性心力衰竭患者治疗过程中，出现醛固酮逃逸现象，1999年公布的RALES临床试验结果显示总死亡率，心源性死亡率，心衰加重的再住院率降低（P＜0.0002）。EPHESUS试验是依普利酮治疗急性心肌梗死后心力衰竭和生存的研究，结果显示与安慰剂相比，依普利酮可降低病人的总病死率和心血管病死率。目前建议低剂量的螺内酯应该在使用ACEI地高辛和利尿剂三联疗法的基础上加用于Ⅳ(NYHA分级)级心功患者，与ACEI合用时须注意监测血清肌酐与血钾，尤其老年患者。
5.4胺碘酮
    Ⅲ类抗心律失常药，目前认为是多通道阻滞剂，可表现出Ⅰ～ Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用，因此有广泛的抗心律失常作用。至今为止其在心力衰竭和心肌梗死后患者应用的疗效是在荟萃分析中得到的结果。ATMA是对8个心肌梗死后临床实验（包括EMIAT和CAMIAT）5个慢性心力衰竭试验（包括GESACACHF-STAT）的大型荟萃分析：结果显示胺碘酮使总死亡率降低13%，心律失常和猝死的发生率降低29%。这些研究结果说明，胺碘酮可以安全地应用于房颤和非持续性室速的慢性心衰患者，不良反应发生率低，胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据 且有一定的毒性 因而不推荐预防性应用 特别是已在应用ＡＣＥI和 β受体阻滞剂的患者。对于老年患者的特殊性，更应严格掌握适应症，强调个体化治疗，注意安全性。
5.5抗血小板及抗凝药物治疗
    抗血小板治疗常用于预防冠状动脉事件，对本身的适应症尚未建立。伴房颤，过去血栓栓塞史，这些患者必须长期抗凝治疗。可用常规方法口服华发林，并调整剂量，使INR保持在2-3之间。老年患者更应谨慎，注意出血等并发症发生，并及时停药处理。
5.6其他
     如神经激素阻断剂，抗细胞因子，肾上腺髓质素，他汀类药物等，由于目前这些药物尚未有治疗老年心衰的循证学依据，临床还不能用于老年心衰的治疗。
6  小   结：
    目前在老年心力衰竭治疗中，利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂和洋地黄类药物，是药物治疗的支柱；依赖性的正性肌力药物如多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂应用受到质疑；消心痛肼苯哒嗪、CCB不主张用于老年心力衰竭的治疗；当合并有房颤和非持续性室速时，可使用胺碘酮治疗；常规不给于抗凝治疗，除非合并房颤或既往有血栓栓塞史。老年心衰的治疗基于老年人生理性老化，各器官功能低下，多系统疾病并存，功能贮备能力减低；针对其多病因性，多系统病变，多功能衰竭及心力衰竭症状不典型等特点进行治疗时，应调控各个系统间的相互影响，抓住主要矛盾重点治疗其原发病及去除诱因。根据老年特点，格外注意选择药物及调控药物，尽可能简化处方，使用一天一次的用药。细致，稳妥，注意个体不同耐受性，避免发生副作用。更要加强心衰的一级预防，积极控制心血管危险因素，减少心衰的发生，进一步提高老年人的生活质量和生存率。完善多学科的协作治疗，加强基础与临床的机密结合，加强流行病学调查，重在防止各种疾病的发生发展。

药师对出院患者进行心衰相关知识健康教育、个别化用药指导、饮食指导及出院后定期随访指导；可以降低心衰复发再入院率、两次以上再入院率和病死率。