痛风用药一侧

我院经常见到医生给痛风的病人用抗生素，今天又看到了
某患者，年龄：43 性别：男 医生诊断：通风
用药如下：
5%GS 150ml
头孢硫脒1.0×1Amp       
sig:ivgtt
复方氨基比林2ml
sig: 2ml im.
美索巴莫胶囊12片
sig:每天三次，一次四粒
芬必得胶囊0.3×2
sig:一天两次，一次一粒
请论坛的各位大虾分析，通风病人是否要用抗生素？我不是很明白。谢谢····

痛风的治疗---转
【治疗措施】

饮食治疗

原则

（一）保持理想体重

流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。

（二）限制食物嘌呤摄取量

有学者建议，每日嘌呤摄取量应在100～150mg以下，尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物

由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。

（三）鼓励选食硷性食品

含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑桔等，经体内代谢后留下丰富的硷性元素钾故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性

（四）保障尿量充沛

如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/d左右，以促进尿酸排泄。因此，病人每日液体摄入总量，应达2500～3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免，为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，当更适宜。

（一）避免饮酒

酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的β-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄。

（二）限制嘌呤个体化

限制漂呤含量的摄取，应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待，即符合病人的个体情况。

（三）注意食品烹调方法

合理的烹调方法，可以减少食品中含有的漂呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。

抗痛风药临床药理学

目前，对痛风仍无根治药物。药物治疗的目的限于：①尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发；②预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积；③预防尿酸性肾结石；④治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。

概括抗痛风药物有下述六类


痛风炎症干扰药

降尿酸药

（一）秋水仙碱

（一）尿酸促排药
（二）非甾体抗炎药类

（二）抑制尿酸生成类



（三）肾上腺皮质激素类

（三）具有双重药理作用类



　

     1.兼有降糖作用的尿酸促排药

     2.兼有降脂作用的尿酸促排药

     3.兼有降压作用的尿酸促排药



一、痛风炎症干扰药

（一）秋水仙碱

从公元6世纪起，本药即用于治疗急性痛风，对痛风具有选择性消炎作用，可干扰尿酸盐微晶体炎症反应。故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物，能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退24～48h内消失。但局部肿胀可持续数日或更久。其可能的作用机制：①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；②抑制溶酶体和乳酸的释放；③提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。

用法 口服，首剂0.5～1.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日1～3次。一般在10～12h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过6～8mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用法为2mg溶于20ml生理盐水内缓慢静注，视病情4～6h后可再给药1mg，但于1次发作中，总量不应超过4～5mg。已接受预防性用药者，总量不得超过2mg。值得注意的是静脉给药时胃肠反应少，中毒不易发现，需在给药前后检查血白细胞。本药局部刺激作用强，故不得漏出血管外。

副作用及其处理

胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。严重者可发生出血性胃肠炎。少数病例用药后可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、脱发和肌病。出现腹泻尚需要继续用药时，可服易蒙停或在每次便后服用复方樟脑酊1～4ml，直到腹泻停止。长期服药必须观察血象，骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；亦可增强安非他明、紧上腺素和麻黄素的作用；降低抗凝剂及抗高血压药的作用，故伍用时需应注意药物相关作用，酌情调节其用量。

（二）非甾抗炎药

非甾体抗炎药（NSAIDs）用于治疗大多数急性痛风都非常有效，此类药物的副作用比秋水仙碱小，即使在发作开始后数日给药亦有效。另外，NSAIDs的疗效亦因副作用而受到限制。最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害。前者有消化不良、恶心、上腹痛、溃疡、出血等；后者包括肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。NSAIDs抑制环氧合酶，这对肾功能正常病人一般不十分重要，但在肾功能不全或心力衰竭病人用这类药治疗可能会加重高血压、水潴留和氮质血症。

吲哚美辛（消炎痛）治疗痛风急性发作，常用5mc，每日3～4次至症状明显改善，然后减为25mg，每日3～4次。可使90%病人关节痛在2～4h内减轻，但有下述主要副作用：①胃肠反应，重者可以引起溃疡病或消化道出血；②头痛、眩晕；③偶见引起皮疹、哮喘、白细胞减少、暂时性人格解体等。

其它NSAIDS

（三）肾上腺皮质激素类

严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或NSAIDs无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用本类药物。其中以促明上腺皮质激素（ACTH）效果最佳。常用25～50U加入葡萄糖液500ml内静脉滴注，维持8h滴完，每日1次或50U肌注，每6～8h1次，均连用2～3d。亦可以琥珀酸氢化可的松200～300mg，每日1次静脉滴入，或泼尼松30mg/d，分次口服。由于ACTH或皮质类固醇撤药后发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松25～50mg作关节腔内局部注射。亦可用去炎松10～25mg、醋酸泼尼松龙25mg或双醋酸氢化可的松5mg局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。采用本类药物加麻醉剂同时作关节腔内注射疗效与日俱增，如以去炎松5～20mg加2%利多卡因2～3ml，或0.25%普鲁卡因10～20ml，或0.75%布比卡因2～3ml，后者维持时间更长。

二、降尿酸药

降尿酸药通常均无消炎镇痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作，或者延缓急性发作的缓解。故在开始采用降尿酸药时，应该预防性给予痛风炎症干扰药，直至血清尿酸降至375μmol/L(6mg/dl)以下。

（一）尿酸促排药

本类药物具有下述三种作用：①抑制肾小管对尿酸的重吸收；②增加肾小管对尿酸的分泌；③增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。为了防止尿路尿酸结石的形成，服药过程中，应尽量硷化尿液，维持晨尿pH6.2～6.5，并保持尿量充沛。

1.丙磺舒（羟苯磺胺probenoeidum） 1950年首先发现的排尿酸药。胃肠吸收完全，血清半衰期6～12h，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。故其最大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%～45%；若日服2g，增加60%。一般初服0.25g，2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量每日不得超过3g。

主要副作用：胃肠反应、发热、皮疹等，偶见溶血性贫血。于本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。

2.磺吡酮（苯磺唑酮sulfinpyrazone）

本药为保泰松的衍生物，故有微弱的消炎镇痛作用。排尿酸作用明显强于丙磺舒，日服300～400mg，作用相当于丙磺舒的1.0～1.5g。胃肠吸收良好，一次服药作用可持续10h。本药尚有抑制血小板凝聚和延长血小板存活时间的作用，故对伴有血液流变学改变者，尤为适合。用法为开始口服50mg，每日2次。其后每周增加100mg，直到血清尿酸降至正常水平。但最大剂量不得超过每日800mg。本药副作用和禁忌证与保泰松相同。文献报告10%～15%有胃肠反应，个别病人用药期间引起肾功能衰竭。

（二）抑制尿酸生成类

本类药物的突出代表是嘌呤醇（别嘌醇，alopurinol）其化学结构与次黄嘌呤相仿。

通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤，黄不能转化为尿酸。人肾对次黄嘌呤和黄嘌呤的清除率比尿酸高，且次黄嘌呤极易溶解，故对肾脏不致造成损害。吸收后经肝代谢成易溶于水的异黄嘌呤，经尿液排出。本药半衰期1～3h。服药后1～2d，血清尿酸开始下降，7～14d达到高峰，通常3～6个月血清尿酸降至正常。本药适应证包括：①采用低嘌呤饮食治疗后，24h尿酸排泄量仍大于600mg(3054mmol)者；②对尿酸排泄药无产、过敏或不能耐受者；③肾功能显著减退和有尿酸直性肾病或尿酸性尿路结石者；④淋巴细胞增生性或粒细胞增生性疾病化疗或放疗开始前；⑤严重砂石性痛风伴有大量尿酸盐积蓄、高尿酸血症或尿酸排泄不增多，亦无尿路结石才。

开始口服50mg，每日2～3次，然后每周或隔周增加100mg。严重病例最大剂量1000mg/d。国内常用300～600mg/d，1～3周后，血清尿酸降至178.4～297.4μmol/L(3～5mg/dl)，尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.1～0.2g，每日2～3次。若与尿酸排泄药合并应用，剂量酌增，因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。

副作用发生率约为3%～5%。常见副作用包括：①过敏性皮疹、荨麻疹、药物热、嗜酸性白细胞增多等；②骨髓抑制性白细胞减少、溶血性贫血；③中毒性肝炎或一过性谷丙转氨酶升高；④血管炎及眼损害；⑤黄嘌呤结石。笔者应用该药治疗高尿酸血症曾见两例发生严重剥脱性皮炎，均经停药和应用皮质固醇而治愈。

（三）具有双重药理作用类

1.兼有降糖作用的尿酸促排药   降脂酰胺（halofenate）化学结构与祛脂乙酯（xlofibrate，益多酯）相仿，均为苯氧乙酸衍生物。口服后迅速水解为游离酸型与血浆蛋白广泛结合，约50%经尿排出。血浆半衰期43h，明显长于祛脂乙酯。尿中分泌的活性成分，可为丙磺舒和对氨马尿酸（PAH）抑制。当尿呈酸性的，它不受甘露醇利尿作用的影响，而呈硷性时，则分泌增多，并且在加用利尿剂后进一步增强。

降脂酸酰的降脂机制是抑制肝脏合成脂质，对于甘油三酯的作用强于降低胆固醇，能平均降低甘油三酯45%～50%。排尿酸作用部分是由于抑制肾小管对于尿酸的重吸收。效力与丙磺舒相仿，口服0.25g每日3次，可降低血清尿酸盐和增加尿尿酸。此外，尚有抑制血小板凝聚和降低血糖作用。由于痛风病人常合并IV型高脂蛋白血症、高血糖和血小板凝聚增加，故为痛风治疗的一种有价值的药物。副作用主要为胃部不适和皮疹。

2.兼有降脂作用的尿酸促排药 醋磺已脲（acetohexamide）系磺脲类口服降糖药。偶然发现在降糖同时兼有显著尿酸促排作用。其降糖作用机制与其它磺脲类降糖药相同，主要刺激胰岛β细胞释放胰岛素，并继发地使肝糖原释放减少和阻滞肝胰岛素酶作用。尿酸促进机制则主要由于其侧链的球已基，抑制肾小管对尿酸的重吸收。

与大多数碘脲类降糖药不同，本药易于分解为羟环已脲（hydroxyhexamide），生物半衰期约为1.3h；但羟环已脲可以使降糖作用增强2.5倍，延长作用12～24h；尿酸促排作用持续8～10h。每日剂量500～1500mg，1次或分2次服下。对肾功能不全者，双重药理作用分离，即只有降糖作用，而无尿酸促排作用。

3.兼有降压作用的尿酸促排药 替尼酸（特利酸，tinilieacid）和茚基氧乙酸（indanyloxyacetic

acid）无为利尿酸衍生物。但其药物作用则和利尿酸显著不同。前二者均有排尿酸和降压作用，后者则在利水同时升高知清尿酸，故不宜用于痛风病人。

尿酸促排机制是抑制近曲肾小管对尿酸重吸收；降压机制则与噻嗪类利尿剂相同，即阻止远曲小

谢谢老师，学习了。。

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