JACC述评：咖啡的心血管效应

JACC述评：咖啡的心血管效应（上）
2013-10-03 18:11 来源：丁香园 作者：箫砚
研究要点（上）：
•        短期饮用咖啡可升高血压；长期饮用对血压无明显影响。
•        咖啡可提高胰岛素敏感度。
•        煮沸咖啡可提高血浆总胆固醇含量；现磨咖啡对于总胆固醇含量、LDL、HDL水平没有影响。
•        咖啡或可降低心血管发病风险。
&#8226;        咖啡饮用量<9杯（cups）/天时，饮用咖啡均为慢性心衰保护因素，其中咖啡饮用量为4杯（cups）/天时，慢性心衰风险最低。
&#8226;        咖啡不增加心律失常风险。
在美国，咖啡是仅次于水的第二大饮料。美国的咖啡销量在过去20几年一直增加，目前2/3的美国人在日常生活中经常饮用咖啡。美国人每天可消费4亿杯咖啡，消费量居全球第一。因此，咖啡对人体细微的影响，无论有益还是有害，都具有重要的公共卫生学意义。但是对于咖啡对健康的硬性，人们还存在很多误解。这篇文章旨在根据目前存在的一些数据，对长期饮用咖啡的健康效应（尤其是心血管效应）做一综述。
&#8226;        咖啡的生物活性成分：咖啡因、二萜醇类、绿原酸等
咖啡是包含了>1000种成分的复合饮料。其中最为人知的生物活性因子为咖啡因、二萜醇类、绿原酸等。目前，咖啡成分中研究最多的是咖啡因，咖啡因是咖啡功效的主要有效因子。在美国人群中，饮用咖啡带来的咖啡因摄入量占据所有咖啡因摄入量的71%，但是即使咖啡饮料来源相同，每杯咖啡的咖啡因含量也多有不同。一杯8盎司的现煮咖啡可包含95-200mg咖啡因，目前咖啡杯的容量约为12-16盎司，这样每杯咖啡可含180-300mg的咖啡因。现煮的去咖啡因饮料仍含有咖啡因，大概每8盎司咖啡中含有5-15mg咖啡因。
由于关于咖啡的大部分研究是关于咖啡因，因此在生物医学文献以及大众观念中，咖啡经常和咖啡因划等号，但事实并非如此。咖啡的生物学作用并不局限于咖啡因。在本篇文章中，我们将会讨论咖啡对心血管代谢高危因素、心血管疾病、死亡率等方面的影响；此外，文章还会讨论饮用咖啡的健康收益和风险。
&#8226;        短期饮用咖啡可短暂升高血压；长期饮用对血压无明显影响
高血压是中风和慢性心血管疾病的强独立危险因子。对于咖啡敏感人群，饮用咖啡和导致血压迅速身高，但是在长期饮用咖啡人群中，饮用咖啡对于长期血压水平影响较小。咖啡的急性效果是短暂的，而且咖啡因对人体的血流动力学以及体液影响会随着人们长期饮用而逐渐被人体耐受。
近期，一份meta分析评估了饮用咖啡人群中的血压水平和高血压发病率，这项meta分析数据来源于10项RCT研究和5项队列研究。分析结果显示，饮用咖啡组别与对照组相比，收缩压与舒张压之间没有显著差别；长期饮用咖啡对血压水平和高血压发病率没有显著影响。此前的研究和综述结论与这一结论一致。The Nurses’ Health Study表明，每天饮用6杯咖啡与高血压风险无关。
咖啡因是目前在咖啡中找到的升高血压的主要因子，但是咖啡中其他成分有可能也会对咖啡因的作用产生影响。此前，一项烟具招募15名志愿者，组一中6名志愿者有咖啡饮用习惯，组二中9名没有饮用咖啡的习惯。研究结果显示，对这两种人群静脉内注射咖啡因，肌肉的交感活动以及血压在两组中升高幅度相似。但是，如果把静脉注射改成饮用咖啡，组一志愿者仅有肌肉交感活动增加，组二志愿者血压与肌肉交感活动均增加；两组志愿者在饮用咖啡后，血浆中咖啡因含量以及肌肉交感活动增加幅度相似。
作者由此得出结论，无论是短期还是长期饮用咖啡，咖啡因都不是产生心血管效应的独立因子。
&#8226;        咖啡可提高胰岛素敏感度

不同的咖啡饮用量下2型糖尿病的相对风险
咖啡中的抗氧化剂，比如绿原酸，曾被认为可以改善血糖代谢并提高胰岛素敏感度。最近一项研究发现，每天饮用5杯咖啡可提高脂联素水平并降低胰岛素抵抗。咖啡因活化5'腺苷一磷酸活化蛋白激酶作用强烈并可改善骨骼肌中胰岛素依赖糖蛋白运输。鼠模型中的研究已经证实，咖啡可上调胰岛素样生长因子信号，如此可提高胰岛素敏感度和胰岛素的分泌量。
此前，一项系统综述比较了小到中度的咖啡饮用量（每天<2杯）与大量咖啡饮用（每天≥6杯）对于2型糖尿病病情进展风险的影响。分析显示，每天饮用咖啡超过6杯的个体，其糖尿病进展风险最低；每天饮用咖啡4-6杯的个体，其糖尿病进展风险也显著降低。
此前，研究人员进行了一项针对88000名女性的观察性研究，其中女性年龄为26-46岁。这项研究显示，咖啡饮用量与2型糖尿病发病降低之间存在线性关系，而且即使每天饮用少量咖啡也会带来临床获益。这种线性关系在去咖啡因和含咖啡因的咖啡中，是相似的。
&#8226;        煮沸咖啡可提高血浆总胆固醇含量；现磨咖啡对于总胆固醇含量无影响
咖啡中包含升高血浆胆固醇的成分，这一成分被归为二萜醇类，包括咖啡雌醇和咖啡豆醇。这些成分的浓度取决于咖啡的制作方式。煮沸的咖啡中含有更高浓度的二萜醇类，因为咖啡在煮沸的过程中，咖啡豆与热水的接触时间边长而更易提取。相反，在现磨咖啡中，由于热水与咖啡豆接触时间较短，因此咖啡雌醇和咖啡豆醇浓度更低。
为评估咖啡对血浆脂质的影响，研究人员进行了一项研究。这项研究共纳入胆固醇水平正常的107位青年人，随访时间为12周。在这项研究中，咖啡分为现磨咖啡和煮沸咖啡两组。参与者被分为3组，一组每天饮用4-6杯煮沸咖啡；一组每天饮用4-6杯现磨咖啡；一组不饮用咖啡；持续时间为9周。
研究结果表明，饮用煮沸咖啡组中，受试者的总胆固醇含量有显著升高、LDL胆固醇有不显著升高。现磨咖啡组与未饮用咖啡组中，受试者的总胆固醇含量与LDL胆固醇改变无显著差异。这一结果在另外一项meta分析中得到证实。此外，一项大型队列研究表明，现磨咖啡对于总胆固醇含量、LDL、HDL水平没有影响。
&#8226;        咖啡或可降低心血管发病风险
此前，早期研究表明，饮用咖啡可导致一系列不良心血管事件，比如饮用咖啡可造成心肌梗死的风险增高。但是，这些早期研究中混杂因素的存在可能会影响分析结果。后续分析表明，当其他变量（抽烟、饮酒、饱和脂肪摄入量、体力活动以及BMI等）校正之后，规律饮用咖啡人群的全因死亡或心血管病因性死亡均较低。
很多流行病学研究已经评估了咖啡对慢性心血管事件的潜在效果，这些研究表明，咖啡似乎与慢性心血管事件没有明显相关性。但是，研究人员对1996年-2008年之间的21项队列研究进行meta分析，结果表明，适当饮用咖啡可降低慢性心血管疾病的长期风险。
一些研究表明，慢性心血管疾病患者可不必改变他们饮用咖啡的嗜好，继续饮用咖啡对他们是安全的。此前，研究人员进行了一项针对103位ASTEMI患者的RCT研究，这项研究评估了饮用咖啡对自主神经功能和心血管健康的急性效果。这项研究结果表明，饮用咖啡可增加副交感神经张力但并不增加心律失常发生率。因此，研究人员认为，对于心梗后患者，饮用咖啡与不良心血管事件并不相关，因此可正常饮用咖啡。
近期研究表明，与对照组相比，摄入咖啡因可在短期内显著降低伴或不伴慢性心血管疾病人群的高敏C反应蛋白水平。
&#8226;        咖啡饮用量<9杯（cups）/天时，饮用咖啡均为慢性心衰保护因素，其中咖啡饮用量为4杯（cups）/天时，慢性心衰风险最低。

每天不同的咖啡饮用杯数与心衰的相对风险值曲线
最近，一项大型meta分析表明，咖啡饮用量与慢性心力衰竭之间存在一种U型关系。这项分析采用的数据来自于1966年-2011年之间评估咖啡饮用量与慢性心力衰竭风险之间关系的五项研究。分析结果表明，饮用咖啡与慢性心衰之间存在明显相关性，每天9杯以下咖啡饮用量均为慢性心衰保护因素，其中4杯咖啡饮用量时，慢性心衰风险最低。以上或以下的咖啡饮用量均可增加慢性心衰风险。此外，这种相关性不因性别不同或心梗、糖尿病病史的基础值差异而有所不同。
&#8226;        咖啡不增加心律失常风险

不同咖啡饮用量与各种心律失常的相对风险值
饮用咖啡与心律失常风险增高之间的数据并不统一。早期动物实验表明，在犬模型上，咖啡可引发心律失常。
但是近期很多研究表明，咖啡并不增加心力失常发生率，相反长期饮用咖啡可降低异常心律的发生率。此前，Kaiser Permanente研究观察了习惯性饮用咖啡与因心律失常住院率风险之间的关系。这项研究共纳入130054名成人，其中共有3137名观察对象住院，平均随访时间为17.6年。研究结果表明，饮用咖啡与心律失常之间存在负相关。研究人员总结认为，每天4杯咖啡或可减少心律失常发病风险，包括更低的房颤风险。
咖啡因对心律失常的独立影响也得到进一步证实。此前干预对照研究表明，对于正常成年人，高剂量的咖啡因摄入并不影响心律失常的发病率，也不会引发具有临床意义的室性或室上性心律失常。在此前的5项对照研究中，500mg/d的咖啡因摄入并不增加室性心律失常的发病率或严重度。在一项前瞻性的电生理研究中，275mg/d的咖啡因摄入量没有显著改变心律失常的发病率和严重程度。
咖啡因对心律失常的保护机制目前尚不可知。目前有一种假说认为，咖啡因通过抑制心脏中的腺苷发挥作用。内生型腺苷可影响心脏电传导和心肌细胞复极并可导致心房与心室不应期缩短，因此可导致心律失常易发。咖啡饮料中因含有咖啡因，因此可抑制内生性腺苷造成的不良反应。
但是，从另一方面讲，咖啡因作为腺苷受体拮抗剂也可能会降低外源性腺苷治疗阵发性室上速的效果。一项病例对照研究发现，患者在服用6mg腺苷片4小时之内饮用咖啡可显著降低由室上速转化为窦速的成功率。一项前瞻性观察性研究发现，饮用咖啡与任何QT间期异常无关，即使饮用量超过6杯/天，也没有发现二者相关性。
Women’s Health是一项前瞻性研究，研究人员对33638名45岁以上的女性人群进行随访，观察他们从1993-2009年之间的房颤发生情况。这些女性患者随访前没有心血管疾病和房颤病史。这项研究表明，咖啡因摄入不会导致房颤风险增高。
此外，Danish Diet, Cancer, and Health研究也表明，从咖啡、茶以及可乐中摄取的咖啡因与房颤或房扑风险无关。这些结果在Framingham Heart study中得到证实。