老人脚肿细查因

老人脚肿细查因

文 副主任药师 常怡勇

21世纪药店2013年9月23日C24版

　　79岁的刘大爷最近不知道怎么回事，两只脚都肿了起来，用手压下去有明显凹陷，并且到了晚上，脚肿得更厉害。儿媳给他用淡盐水洗了几次，但双脚没有一点消肿的迹象。眼瞅着这样，刘大爷仍不愿意去医院，只说是最近走多了。邻居老杨的儿子正好在本市读医学院，周末回家知道后，赶紧让刘大爷的儿子儿媳送他去医院，说老人脚肿的原因很多，毛病有大有小，千万不能大意，一定要去医院查明原因，及早治疗。

　　原因有多种

　　引起老年人脚肿的原因有两大类：一是器官衰老，功能减退引起的；另一类是疾病导致的。

　　人到老年，内脏器官的功能逐渐减退。脚肿的主要原因是心脏排出量减少，肾脏血流量下降，皮下组织松弛，皮肤蒸发的水分减少，细胞体积缩小，细胞内的液体流向细胞外的皮下间质，导致出现浮肿。由于脚处在人体的最下部，受地球引力的影响，血向上流时阻力大。这种脚肿，站立时间过长，水肿明显加重。

　　此外，内脏器官疾病也可以引起脚肿，不同的疾病引发脚肿的表现也不同。常见有以下几种情况：

　　

　　心源性脚肿：

　　尤其以右心功能不全者多见。检查心脏可发现有器质性杂音和心脏扩大等病理性改变。心脏病引起慢性右心衰竭时，浮肿从两下肢踝部开始，逐渐发展到全身。

　　

　　肝性脚肿：

　　肝性水肿的主要原因是肝脏功能受损后，白蛋白合成能力降低，导致机体白蛋白减少引起的水肿。肝硬化时一般先从两下肢浮肿，以后出现腹水，最后全身浮肿。

　　

　　肾性脚肿：

　　肾脏疾病患者也会出现下肢浮肿，不过，一般先从两眼睑或颜面浮肿开始，然后再发展到全身。患有前列腺肥大、前列腺炎以及膀胱肿瘤的老年男性，由于尿潴留引起肾功能不全，最终也会出现下肢浮肿。

　　

　　营养性脚肿：

　　由于老人进食少，且消化功能减弱引起。老年人长期营养不良、贫血，导致低蛋白血症，因而引起下肢及全身浮肿。

　　特发性脚肿：

　　特发性腿、脚肿多因内分泌、血管、神经等诸多系统失调而导致的水盐代谢紊乱，同时伴有轻重不一的全身性水肿，常有缓解和加重交替出现的现象，试验室检查往往无异常发现，多见于女性。脚肿多为双脚同时出现，程度较轻，常在站立时间较长或劳累时出现，若平卧或休息后可逐渐消失。

　　

　　功能性脚肿：

　　功能性腿、脚肿也称良性水肿，与植物神经功能紊乱等有关。一般不严重，可以间歇出现，可持续数年，有的病人脚肿与季节有关，但与体位无关，发病原因不明。

　　

　　下腔静脉性脚肿：

　　常是一只脚先肿。多由于下腔静脉内血栓形成，或盆腔内肿瘤压迫下腔静脉，影响血液回流所致。

　　

　　糖尿病脚肿：

　　脚肿是中晚期糖尿病肾病患者的常见临床症状。其主要原因是高血糖致肾小动脉玻璃样变、肾小球硬化、肾小球间的系膜区扩增，引起肾小球滤过率下降，血浆蛋白低下，肾脏代谢紊乱，造成水钠潴留，形成水肿。受糖尿病患者下肢血液循环障碍的影响，通常由脚肿发展到下肢水肿，患者常伴有颜面部浮肿及眼睑浮肿。

　　

　　痛风性脚肿：

　　痛风可以引起痛风性肾病而导致脚肿。痛风肾出现明显症状的时候，患者的肾功能已经很差了，这时必须加强对痛风的治疗。单独处理脚肿只是对症治疗。

　　注意脚保健

　　老年人由于器官功能减退，新陈代谢速度变慢，易发生脚肿。但平时注意采取一些适当的措施，可减轻症状或避免脚肿的出现。

　　首先，穿舒适的鞋子，坚持每天做一些轻松的腿部运动；经常用热水泡脚（糖尿病除外），消除肌肉紧张，促进血液循环；做一些简单的足部运动，如用脚趾滚动小球或小棍；腿脚长时间活动后，要进行适当休息、按摩。如果脚部已经出现浮肿，白天应用弹性绷带或者弹性袜保护浮肿部分，晚上睡觉时，把腿部垫高。

　　其次，适当运动，如游泳、散步等均可促进血液循环，减轻水肿。

　　另外，减少碳水化合物及动物性脂肪的摄入，并宜低盐饮食，尽量减少水分的摄入。

　　就医选对科

　　老年人出现脚肿应及时就医，请医生查明原因以便对因治疗。就医时如果脚肿并伴有剧烈疼痛，应该先去骨科就诊；如果面部也有肿胀，可去肾内科；如果伴有心慌、气喘、憋气，该去心内科；若其他症状不明显，则应该先去医院老年科就医。

水肿
    人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，称为水肿(edema)。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时，呈全身性水肿，常为压陷性；液体积聚于局部组织间隙时，呈局部性水肿。水肿这一术语，不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。体腔内积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等有专节叙述，也不包括在本节内。
    一、临床思维的必要前提
    (一)病史询问要点
    1.水肿的程度、时间和发展情况  是属全身性抑或局限性，持久性或间歇性，以及目前是在好转或恶化中。
    2.有无心脏病、肾脏病及慢性肝病史  心肾功能不全及肝硬化肝功能失代偿期可出现水肿。
    3.营养情况  各种原因的营养不良、低白蛋白血症均可因胶体渗透压减低而出现水肿。
    4. 最近有无接受过量或过速的盐水输注及肾上腺皮质激素制剂  钠、水潴留是水肿的重要原因之一。
    5.如系局部水肿，应询问局部有无外伤，肿块压迫或发炎情况。有无药物或食物过敏史，如有，可能出现局部血管神经性水肿。
    (二)体格检查重点
    1.皮肤水肿  是分布于全身或限于局部。全身性水肿常见于低蛋白血症或肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性浮肿提示程度比较严重，非凹陷性提示轻度浮肿或系淋巴系梗阻性浮肿；浮肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。
    2.有无颈静脉怒张  见于右心衰竭、上腔静脉受压(如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓)等；
    3.心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等，应除外心脏病性浮肿。
    4.肺部有无哕音  应除外肺瘀血及心脏病浮肿。
    5.肝脾有无肿大  应除外肝硬化。
    6.下肢水肿  双侧对称性水肿者，见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致。单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。
    (三)实验室及辅助检查
    1.必须要做的检查  血、尿常规及肝、肾功能测定。
    2.应选做的检查  24小时尿蛋白定量、尿浓缩和稀释试验、内生肌酐清除率测定、X线胸片及超声心动图、胸部及腹部CT等。
    二、思维程序
    第一步  是全身性水肿还是局限性水肿
    全身性水肿见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性五大类。
    1.心源性水肿  各种原因的心脏病当出现心功能不全，特别是有心功能不全或全心功能不全时，由于体循环的瘀血可出现水肿。往往从下肢开始，逐渐向上蔓延，严重者可有体腔积液，如出现胸、腹水等。
    2.肾源性水肿  各种原因的肾脏疾病，当出现肾功能不全时，可出现水肿。往往从眼睑开始，逐渐向下蔓延，致全身水肿；肾病综合征者，由于大量蛋白尿及低蛋白血症，水肿常更明显。
    3.肝源性水肿  各种原因的肝病，由于低白蛋血症导致全身水肿。往往从腹水开始(门脉高压所致)，严重者下肢也有凹陷性水肿。
    4.营养不良性水肿主要与低蛋白血症有关。如因维生素B缺乏出现维生素B缺乏性心脏病(脚气病性心脏病)，水肿则更严重。
    5.内分泌性水肿  如甲状腺功能减退症者出现非压陷性粘液性水肿，颜面及下肢较明显，经前期紧张综合征，月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。其他尚有药物性水肿及特发性水肿，前者可见于肾上腺皮质激素、性激素、甘草制剂等治疗过程中，与水钠潴留有关；后者几乎只发生于妇女，以身体下垂部分为著，原因未明。一般认为与内分泌功能失调及直立体位有关，卧位水试验有助于诊断。
    局部性水肿多由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮腿、创伤或过敏等。
    第二步  有无水肿并非主要征象的其他全身性疾病
    结缔组织病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎，以及妊娠高血压综合征和血清病所致的水肿，因有各自的特征性临床表现不难识别。
    第三步  如何处理
    1.治疗原发病。
    2.对症处理  主要是利尿。低白蛋白血症者应输注白蛋白；利尿剂可依据血清电解质情况选用：保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶；排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋噻咪及丁脲氨等。严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液透析疗法。(徐元钊)

学习，学习。

谢谢分享，学习了

谢谢分享