中高度高血压治疗方案：分级评估风险个性化联合用药

中高度高血压治疗方案：分级评估风险个性化联合用药

基层医院2013年9月23日D18版

【本期嘉宾】 苏新民（山东中医药高等专科学校内科副教授）

　　王蔚（广东省汕头市中医院心血管内科）

　　【王蔚】 很多患者（尤其是基层医疗单位）平时不注重体检，首次就诊其收缩压已经超过160mmHg，达到2级或以上高血压诊断标准，临床接诊时如何评估其风险？

　　【苏新民】评估风险，不仅要根据血压水平，还要综合考虑以下危险因素：①其它危险因素，包括：男性>55岁；女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病，早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性<55，女性<65）。②靶器官损害有左心室肥厚；蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106～177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。③合并其他疾病如心、脑血管病，肾病及糖尿病；④患者个人情况及经济条件等。具体评估详见附表。



　　【王蔚】 针对2级或以上高血压患者（血压≥160mmHg），临床医生如何为其制定个体化降压策略？

　　【苏新民】 2级或以上高血压患者其降压策略的首要目标是控制血压，尽量将血压降至140/90mmHg以下。年轻人或糖尿病/肾病患者降至130/80mmHg以下，老年人收缩压应＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。我国最新版高血压治疗指南明确指出：“2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗。”

　　临床根据低危、中危、高危或很高危的危险分层，高危及很高危患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者，观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

　　【王蔚】 如指南所述，2级或以上高血压常需联合治疗，具体到联合用药方面如何选药进行合理搭档？

　　【苏新民】 目前，我国临床主要推荐的的优化联合治疗方案包括：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（D-CCB）+血管紧张素受体阻断剂（ARB）、D-CCB加血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB+噻嗪类利尿剂、ACEI+噻嗪类利尿剂、D-CCB+噻嗪类利尿剂、D-CCB+β受体阻滞剂等。

　　其中，D-CCB是我国高血压指南推荐的联合用药基础药物之一。研究证实，钙离子通道阻滞剂不仅能强有力地降低血压，且可扩张冠状动脉，改善心肌缺血状态，能有效减少心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等心脑血管事件的发生率。

　　D-CCB+ACEI/ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），既扩张动脉，又扩张静脉，两药有协同降压作用。CHIEF研究表明，小剂量长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。

　　D-CCB+β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可减轻药物相关不良反应。

　　D-CCB+噻嗪类利尿剂：我国FEVER研究证实，D-CCB+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。

　　<<<小知识

　　血压参数与心血管事件

　　血压参数是指收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均血压（MAP）和脉压（PP）。可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP，根据SBP与DBP，可进一步计算出MAP与PP。因此，长期以来，直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。但由于MAP及PP分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。

　　总体而言，在预测心血管事件方面，SBP或DBP优于MAP或PP；用SBP与DBP 联合或MAP与PP联合优于任一单项参数。对冠心病事件而言，在年轻人群，DBP的预测价值高于SBP；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，收缩压进一步升高，而舒张压则呈下降趋势，因而，脉压升高，则成为最强的冠心病事件预测因子。

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这个星期刚看完这方面的资料，两联用药比较好判断，三联，四联就难了。