选择降压药，贵在“量体裁衣”

选择降压药，贵在“量体裁衣”（一）

来源：基层医院

文 苏新民（山东中医药高等专科内科副教授）

　　常用的降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）五大类，以及这五类药物组成的固定配比复方制剂。各类药都有优点，药物的选择因人而异，根据不同情况选用不同药物。
　　

　　理想的降压药物应具备以下特点：很好的控制血压(降血压达标)、不良反应最小、能维持重要脏器适度的血流量、逆转因高血压所致的心血管损伤、改变自然病程、降低并发症的发生率和死亡率。在高血压的治疗中，要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其他心血管疾病也各异，治疗药物选择自然有别，提倡个体化治疗。

　　老年高血压患者

　　首选长效CCB。研究数据表明，使用CCB治疗老年心脏病可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性，同时降低心脑血管死亡率，包括减少高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的死亡。该类药降压作用较强，尤其降低收缩压疗效确切。若降压效果欠佳，可加用少量双氢克尿噻，效果更好。对难治性高血压，“单打”不行，往往要2～3种降压药联用才能奏效。对于老年高血压，最好是以利尿剂作为基础药，加上1～2种其他类降压药，如利尿剂加ACEI等。

　　左心室肥厚者

　　高血压患者一旦出现左心室肥厚，急性心肌梗死和猝死的风险显著增加。左心室肥厚所带来的心血管病的风险程度不亚于、甚至重于患一次心肌梗死。因此，高血压合并左心室肥厚应及时有效控制血压和病情进展。医学证据表明，在降压药中，ACEI逆转左心室肥厚的作用最强，建议高血压合并左心室肥厚应首选ACEI治疗。除此以外，ARB逆转左心室肥厚的作用与ACEI类似，若服用ACEI过程中出现咳嗽等不良反应，可改用ARB，比如氯沙坦、缬沙坦等。再次是CCB，亦有逆转左心室肥厚的作用，比如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片等，根据患者的具体情况选择使用。　　

　　心力衰竭

　　治疗措施宜联合使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACEI和BB已在大规模临床试验中证明能降低心衰的死亡率。对于心力衰竭患者，长效CCB尚无上述功效，不推荐用于治疗心力衰竭。　　

　　冠心病

　　降压对冠心病患者肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速。此类患者首选BB与ACEI。

　　高血压合并冠心病患者的具体用药方案：一级预防可使用各种降压药或者联合用药。伴稳定性心绞痛的高血压患者，优先考虑使用BB、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB，以及噻嗪类利尿剂；伴不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的高血压患者，可优先考虑使用BB、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、利尿剂；伴ST段抬高心肌梗死的高血压患者，可优先考虑使用BB、ACEI或ARB；高血压合并冠心病的高危人群，可优先考虑使用ACEI或ARB、CCB、噻嗪类利尿剂。

    降压tips

　　【什么时间测血压最好】

　　高血压患者早、晚6～8点是血压波动的最高点，中午1点左右是一个平台期，凌晨以后，进入血压的相对低谷。如果是已经调整好用药的患者，建议一天任意时间测量一次。如果还处在调整用药的患者，建议采取动态血压测定。

　　——新浪微博@CNR乡村保健站

　　

　　【高血压亚急症的处理】

　　初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5～6小时。2～3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。

　　——新浪微博@付平_华西

　　

　　【头不晕，为什么测血压？】        女45岁民工，脑梗，测血压260/130mmHg，根据头颅MRI判断，患高血压的时间不短。患者以前从未测过血压，问为什么不测血压，她家属反问：头不晕，为什么要测血压？在农村和县城，他们从未进行过体检或健康教育，不知道应该体检。

　　——新浪微博@神经内科医师(高血压)

　　

　　【何时调整降压方案】

　　降压药物尤其是长效降压药物，最短多长时间就可以调整方案？既往研究表明，降压治疗方案通常在应用4～6周达到其最大降压效果，但若等到此时调整剂量，耽误时间太长。研究发现服药后1周时血压下降的幅度是该药可达到的最大降压幅度的一半。据此，我们可以尽早调药，以便尽早达标。

　　——新浪微博@崔炜医大二院

　　

　　【标准化降压治疗最重要】

　　高血压合并高血糖、高血脂，形成动脉粥样硬化的比例很高，因此高血压需要标准治疗。其标准治疗包括ABCD四个方面：A抗栓，能够耐受阿斯匹林者应当使用；B血压达标；C胆固醇、血脂的调整；D血糖的控制。其中，血压有效地控制是最重要的，标准治疗对减少心脑血管病的发生极为重要。

　　——新浪微博@孙宁玲



选择降压药，贵在“量体裁衣”(二)

文 苏新民（山东中医药高等专科学校内科副教授）

　　高血压治疗要注重个体化治疗原则，根据患者年龄、性别、合并症的不同，选择不同的治疗方案和降压用药，以预防靶器官损害和心脑血管事件。
　　本版8月26日介绍了4种高血压合并发症的治疗方案，本期继续分享。

　　

　　肾脏病变：首选药物是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。联合用药方案应为ACEI或ARB+小剂量利尿剂；ACEI或ARB+钙拮抗剂。资料表明，ACEI或ARB在降压的同时可明显减轻蛋白尿，对改善肾功能、延缓肾功能不全进展具有重要意义。高血压肾功能不全患者，选择降压药应以长效制剂为主，即每日1次用药便可24小时持续降压的药物，以增强用药依从性。

　　常用ACEI长效制剂有依那普利、雷米普利、培哚普利等，宜在早晨8时左右服用。常用钙拮抗剂长效制剂有非洛地平缓释剂、硝苯地平缓释剂、尼莫地平、氨氯地平等，可与ACEI在同一时间服用。长效利尿剂主要是吲哒帕胺，建议小剂量使用，伴有尿酸增高时则要避免使用这种药物。

　　除此之外，对高血压肾功能不全患者还应加强饮食管理，严格控制蛋白质、食盐和脂肪的摄入。蛋白质的摄入每日不能超过6g/kg，食盐的摄入每日不多于5g，脂肪的摄入应低于每日总热量的25%，其中饱和脂肪酸不得超过7%。

　　糖尿病：对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，严格控制血压可使主要微血管和大血管的危险性显著降低。研究发现，卡托普利比传统降压药能更有效降低致命性心血管事件，使总事件的发生率下降46%，高血压合并糖尿病致死性和非致死性心梗事件的发生率下降60%，可降低患者终末期肾病及死亡风险，建议首选ACEI，如卡托普利、依那普利等。

　　哮喘：首选钙拮抗剂。这是因为钙拮抗剂除可松弛血管平滑肌而起降压作用外，还可松弛支气管平滑肌发挥平喘作用，故对哮喘合并高血压者十分有效。但二氢吡啶类钙拮抗剂可增快心率，增加心肌耗氧量，对心率较快者不适宜，如硝苯地平、尼卡地平(硝苯苄胺啶)、尼群地平(硝苯甲乙吡啶)、费乐地平(二氯苯吡啶)、尼索地平(硝苯异丙啶)和尼鲁地平（硝苯丙氧乙啶）等。非二氢吡啶类钙拮抗剂可松弛支气管平滑肌，减慢心率，适宜哮喘伴高血压者，如维拉帕米和地尔硫卓等。β受体阻滞剂有使支气管平滑肌收缩的作用，可引起支气管痉挛，引发或加重哮喘，重者会危及生命，不能用于合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者。

　　脑血管病：高血压诱发脑血管病的发病机制，主要是加速脑动脉硬化引起的。长期高血压可导致小动脉管壁发生病变，管腔狭窄，内膜增厚。当脑血管管腔进一步狭窄或闭塞时，可使脑组织缺血缺氧而发生脑血栓形成。高血压还可引起小动脉壁透明样变，纤维素样坏死，进而形成微小动脉瘤。血压骤升时，可使这种已经变硬脆弱的血管破裂，发生脑出血。钙拮抗剂具有扩张脑血管、保护脑细胞、维持红细胞变形能力等作用，具有良好的降压效果，常用药物有尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等。联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂可降低中风再发率。

　　〈〈〈相关链接

　　年轻人高血压 药物非首选

　　年轻人罹患高血压的主要原因是工作节奏快、压力大、应酬繁多。部分患者好烟嗜酒，生活上放纵散漫，饮食、睡眠等生活习惯极不规律。年轻患者血压升高不同于老年高血压患者，不推荐首选药物治疗。高血压患者一旦用药则必须每天按时服用，不能擅自停药，否则血压会出现反弹，还可能产生更严重的后果。

　　年轻患者防治高血压，药物不是首选。根据致病原因，可以防微杜渐，可先调整生活方式，包括戒烟、限酒、降低体重、增加运动等。如果采用这些生活方式治疗无效，血压仍然较高，就应该启动药物治疗。同时，关于轻度高血压的治疗也要重视非药物治疗，即低盐饮食、限制饮酒、控制体重、睡眠充足、心态平和和适当运动。

　　（苏新民）

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可有资料说；睡前服用降压药效果或更佳：西班牙研究显示，慢性肾病（CKD）伴高血压患者，睡前服用至少一种降压药物可更好地控制血压并降低心血管事件风险。论文10月24日在线发表于《美国肾脏学会杂志》（J Am Soc Nephrol）。

　　该开放性试验共纳入晨起服用降压药和睡前至少服用一种降压药的CKD伴高血压患者661例，分别测量患者基线、调整治疗策略3个月后（每位患者至少每年一次）48小时动态血压，平均随访时间5.4年。结果显示，至少睡前服用一种降压药的患者校正后总心血管事件风险约为晨起服用所有降压药患者的1/3。睡前服用降压药可显著降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的混合风险。此外，睡前服药的患者睡眠期间平均血压显著降低，动态血压监测显示该人群血压控制比例优于晨起服药患者（56%对45%）。睡眠期间收缩压每降低5 mmHg，随访期间患者心血管事件风险可降低14%。

　　■专家点评

　　降压药物的服用时间没有固定模式

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟

　　大多数高血压患者在晨起后服用降压药物，这与生活习惯有关，也因为他们白天的血压明显高于夜间（即杓型血压）。

　　赫米达（Hermida）等探讨了通过改变服药时间来减少心血管事件的可能性。结果显示，与全部降压药物均在晨起后服用相比，将一种或几种药物放在晚上服用能显著减少高血压合并慢性肾病患者的心血管事件和心血管硬终点事件（心血管病死亡、心肌梗死或脑卒中）；降低夜间平均收缩压水平和提高动态血压达标率很可能是获益的主要原因。

　　上述结果有参考价值，但不能简单地推而广之，原因如下。

　　•这是亚组分析，是一项称为“动态血压监测（ABPM）预测心血管事件和评价时间治疗学效益”研究中慢性肾病亚组的结果。

　　•研究非随机双盲，样本量较小，很难避免主观因素的影响。

　　•晚上服药组的心血管事件和硬终点事件分别下降达69%和72%，疗效如此之好令人难以相信。

　　•患者大多为非杓型血压（占66%），不能代表一般高血压人群。

　　•一些重要的细节没有交代，例如，晨起后服药组患者是否都服用真正的长效制剂？随访期间发现夜间血压未达标是否采取措施？晚上服药组是否有人发生夜间血压过低？

　　•改变服药习惯和将一天一次服药改成一天两次服药，有可能降低患者的服药依从性，反而不利于血压控制。

　　•有关晚上服药效益优于晨起后服药的研究还不多，质量也不高，故至今停留在探索阶段。

　　因此，高血压患者的治疗应个体化，包括降压药物的服用时间。

　　对于大多数呈杓型血压的患者，没有必要改变晨起后服药的习惯，但应尽可能使用每天一次而有持续24小时降压作用的长效制剂，以有效控制夜间血压和晨峰血压；如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药。

　　非杓型血压（夜间血压下降率＞10%）、反杓型血压（夜间平均血压高于白天平均血压）、晨起后服药不能控制夜间血压、晨峰血压明显增高（起床后2小时内平均收缩压比夜间最低值增高≥35 mmHg）的患者，可在晚上加用一次降压药或改为晚上服用降压药。检测这四类高血压患者以及评价服药方案改变后降压效果的方法，除可使用ABPM外，还可采用家庭自测血压。


来源：中国医学论坛报
所以今天护士问我氨氯地平胶囊何时服用时，我说睡前服，她马上说怎么我听说饭前。郁闷