频发室性早搏，分步治疗有讲究

基层医院         2013年8月19日         D15版          

频发室性早搏，分步治疗有讲究

文 罗继红（河南省中医药研究院附属医院心血管科副主任医师）
　　

　　频发室性早搏是指一分钟内有六次以上的室性早博，多在器质性心脏病基础上出现，最常见的是高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。治疗频发室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心源性猝死。

　　正常人与各种心脏病患者均可发生室性早搏。如心肌病、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性早搏；洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先出现室性早搏；电解质紊乱（低钾、低镁）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性早搏。

　　原发病治疗是根本

　　对伴发于器质性心脏病的频发室性早搏，应对其原发病进行治疗。须紧急处理的频发室性早搏可静推50~100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需静滴1~3mg/min，稳定后可改用口服药物维持。

　　利多卡因静推后数分钟即起作用，持续15~20分钟。治疗剂量对心肌收缩力、血压、房室或室内传导的影响不大。不良反应有头晕、嗜睡，剂量过大可引起抽搐、呼吸或心搏抑制，并可加重原有房室或室内传导阻滞；有肝肾功能障碍或严重心力衰竭者慎用。

　　器质性心脏病患者伴频发室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生，因为这种心律失常并不致命。

　　无器质性心脏病的患者，室性早搏并不增加其死亡率，对无症状的孤立室性早搏，无论其形态和频率如何，不必药物治疗。

　　正确用药是关键

　　心肌梗死后或心肌病患者并发室性早搏，心源性猝死发生率较高，特别是在左室射血分数明显降低时，心源性猝死的危险性将大大增加。应用某些抗心律失常药物治疗心肌梗死后并发的室性早搏，猝死率与心血管总死亡率显著增加，原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。

　　因此，应避免用Ⅰ类药物治疗心肌梗塞后室性早搏。β受体阻滞剂虽然对室性早搏的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率。胺碘酮对抑制室性早搏很有效，但应注意可能发生扭转性室性心动过速。

　　由心力衰竭引起的室性早搏可选用普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、安他心、常咯啉，室安卡因、乙吗噻嗪及英卡胺等。

　　对洋地黄中毒引起的室性早搏，除停药外，静推苯妥因钠或静滴氯化钾常有效。低钾引起的早搏，应积极去除原因，纠正低血钾。

　　奎尼丁晕厥或锑剂治疗中出现的室性早搏，应立即停用奎尼丁或锑剂。口服药物可选用盐酸美西律、β受体阻滞剂或洋地黄类。

　　β受体阻滞剂、苯妥英钠、奎尼丁等，对各种早搏均有效。有支气管哮喘者，不可用β受体阻滞剂。心动过缓伴早搏者，可给予阿托品治疗。

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　　室性早搏分类

　　【偶发室性早搏】

　　室性早搏每分钟＜6次就是偶发室性早搏，又叫功能性早搏或良性早搏。偶发室性早搏是指经各种检查找不到心脏病证据的室性早搏，临床上十分常见，并且随年龄增长会逐渐增多，但对健康不会产生太大影响。大量饮酒、吸烟、喝浓茶或咖啡、着急、紧张、消化不良、便秘、失眠、植物神经紊乱等均可诱发偶发室性早搏。如无明显症状，不必使用药物治疗；如患者症状明显，治疗应以消除症状为目的，减轻患者的顾虑与不安，避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。

　　

　　【频发室性早搏】

　　频发室性早搏的心电图有以下特征：

　　1.提前出现宽大的QRS波群，QRS波间期大于0.11秒，其前无过早的P波出现。

　　2. P波可出现在ST段上或埋在QRS、T波内，R-P时间常在0.12～0.20秒，P波与提前的QRS波无关。

　　3. ST段及T波方向常与QRS波方向相反。

　　4. 通常有完全性代偿间歇(即早搏前后两窦性心搏相隔的时间为正常心动周期的2倍)。

　　5. 有时室性早搏夹在两个连续窦性搏动之间，称为间位性或插入性室性早搏。

　　6. 有时形成二联律、三联律，或室性早搏形成短阵室速。

　　7. 在同一导联上，可见多源性室性早搏，室性早搏的形态不同。

　　8. 室性早搏一分钟内六次以上。

　　（据资料整理）

　　<<<知多点

　　警惕室性早搏变室速或室颤

　　发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）的前奏，应高度重视，及时予以处理：①频发（＞6次/分或30次/小时），持续呈联律的，连续发生2~3次早搏，呈多源性或短阵心动过速者；QRS波群畸形显著或时限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。③洋地黄或锑剂中毒。④低血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁晕厥、QT时间延长综合征。⑦体外循环术后24小时内。

　　如心电图上出现以下情况，多提示室性早搏为病理性：①多源性室性早搏。②成对或连续出现的室性早搏。③室早出现于前一心搏的T波上(即RonT现象)，联律间期小于0.40秒。以上三种情况常易诱发室速或室颤，必须及时处理。④特宽型室性早搏，QRS间期≥0.6 秒。⑤特矮型室性早搏，即各导联中室性早搏畸形的QRS波群振幅≤1.0mV。⑥室性早搏QRS 波群有显著切迹，上升支或下降支不规则。⑦室性早搏的T波尖锐，二支对称，T波方向与QRS波的主波方向一致，ST段呈水平型改变。⑧并行心律型室性早搏。⑨早搏指数小于1。

　　（罗继红）

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