房颤现阶段的治疗概况

     房颤是持续性心律失常中最常见的一种，研究资料表明房颤与卒中危险率的升高、充血性心力衰竭的发生及死亡率都存在着极大关联。自1980年开始，房颤引起的死亡率以每年5%的速度增长，与此同时住院率也以2-3倍的速度增长。房颤的治疗方法众多，传统的抗心律失常药在房颤的治疗中占有重要的地位，但因其疗效有限，安全性小，加之易产生耐药性，故很难让人满意。近年来普遍受到欢迎的导管消融术，是房颤治疗的一大进展。它不仅可以治愈部分患者，有证据显示它还可以使心脏功能得以改善。但导管消融术并不适合所有的患者，其过程并不简单且存在风险。在房颤的新型药物疗法中，相关文献上提到三类药物：改进的Ш类抗心律失常药；新型抗心律失常药；作用于基质的上游药物。本文将就现今治疗房颤的方法做一阐述。     
     房颤是持续性心律失常中最常见的一种，它不是一种单一疾病，而是以心电图改变为主要表现的一系列临床症状。可以发生于无器质性心脏疾病的人群（孤立性房颤），或者，更为常见的是发生在高血压、心衰、瓣膜病等情况下。房颤具有极高危险性，是目前发生猝死的主要危险因素之一，尤以80岁以上的老年人为甚。房颤发生时出现快速的、紊乱的心肌电脉冲，导致心房的无效收缩。在心电图上，房颤时表现出无规律的P波。如果房颤持续存在，不予纠正，将会导致心房重构。尽管房颤也可能发生在年轻的个体，但总的来说它是一种与年龄增长有关的疾病。房颤的发生率随年龄的增长明显增高：年龄小于60岁的人群，发病率小于1%，70-70岁的人群，发病率为5%左右，大于80岁的人群，发病率为10%左右。约半数的房颤患者年龄大于或等于75岁，他们中的大多数症状不明显。随着人口的老龄化增加，治疗房颤的形式也趋于严峻。

1 房颤的窦律维持和室率控制治疗
    对首发房颤患者进行重建及维持窦律治疗是明智的，但对于复发房颤患者，到底是维持窦律还是控制室率，并没有十分具体的标准。John
Cammd等在他们的文章中提出了一些建议，如图一示。维持窦律通常适应于阵发性房颤，尤其是年轻的患者。对于永久性房颤患者，控制室率被视为一线治疗措施。如果室率控制失败，那么重建窦律是值得继续进行的。持续性房颤是治疗上的最大挑战。通常，大多数病例都会选用复律治疗，但如果病人无症状或是不适合复律，应当考虑室率控制治疗。
    最新发表的随机研究表明最初的室率控制效果并不比维持窦律差，而且维持窦律花费多且不方便。对于能忍受异常心律的患者当心室率完全控制时已不主张控制心律。对于构成大约60%的房颤病人的无症状老年人来说，基本室率控制和抗凝治疗是可行的。




    抗心律失常药在治疗房颤方面是一种复杂的治疗形式，它要求严格筛选病人、经常监控副作用以及为达到最佳疗效而进行的剂量或药物调整。虽然有争议，但胺碘酮被认为是最有效的抗心律失常药，在比较性试验中优于安慰剂及其他抗心律失常药。索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮在个体研究中也显示了良好的效果。但这些药物并不总是有效，而且因为不是选择性地作用于心房，故会引起一些严重的不良反应，尤其值得注意的是，由于这些药物对心室也有作用，因此有可能造成前心律失常及尖端扭转性心律失常等。     
    室率控制的实施相对简单。通常用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂或是β-受体阻滞剂作为单一疗法，除外必须应用地高辛的静息性患者。对于活动性患者，地高辛作用于副交感神经系统的降低心率的作用被交感神经系统的激活所抑制，故效果不理想。该类患者连用联合应用地高辛、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可能是有必要的。

2  房颤的非药物疗法
2.1 导管消融术   
   房颤导管消融治疗的主要策略目前主要包括以下三种：肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术、左心房线性消融术。肺静脉电隔离治疗阵发性房颤是通过阻断存在于肺静脉中的心房肌袖所发放的快速重复异位电活动实现的。最近报导的随机临床试验证明肺静脉电隔离较药物性节律控制优点多。在临床上五结构性心脏病的患者中，该方法可使75%-85%的病人心率达标，而抗心律失常药仅为5%-35%。然而，消融的随机研究相对较小，通常是以诸如房颤复发这样的事件为软终点，且仅在最专业的中心进行。有四分之一到三分之一的病人需要服用抗心律失常药防止复发，约25%-35%的病人可能需要二次手术。   
   虽然肺静脉电隔离的最终影响不可预料，但在年轻的阵发性房颤患者及心脏接近正常的患者身上应用是可以成功的。不过，没有足够好的证据证明肺静脉电隔离也适用于持续性房颤的治疗。ACC/AHA/ESC指南中将导管消融的位置提升了，对于服用至少一种抗心律失常药失败的病人，导管消融为第二选择。




2.2 外科迷路术   
   外科迷路术包括采用冷冻或高频能量作用于左房或右房，以此来阻断导致房颤的最常见折返。通常是隔离肺静脉、切除或缝合左心耳。该方法仅限于病人正在进行心脏外科手术（如二尖瓣修补或更换术）。有研究表明，房颤患者在接受二尖瓣手术的同时进行外科迷路术，与单独进行二尖瓣手术相比，可以将窦律提高三分之二，同时卒中的危险性降低56%。随着这类手术的创伤性越来越小，效果越来越好，它可能会得到更广泛的应用。

2.3预防性心房起搏治疗   
   心房起搏通过改变心肌细胞周围的基质减少房颤的发生，或是通过超速起搏来抑制潜在的房颤触发点的激动。尽管理论上十分诱人，但房颤对于应用预防性心房起搏来说认识有争议的指征。在2002年的心脏起搏器和抗心律失常器械植入指南中，通过起搏器预防房颤仅是IIb类适应症。如确需植入起搏器，应首选基于心房的真正“生理性”起搏，即AAI起搏，而不是单纯心室起搏或房室顺序起搏（DDD），因为现已证实，增加心室起搏的比例将会增加房颤的发生率。




3 治疗房颤的新型药物
3.1 决奈达隆
    决奈达隆是胺碘酮的非碘化类似物，与多通道阻滞特性，在预防房颤复发方面十分有效, EURIDIS 和 ADONIS两项研究结果表明，服用决奈达隆400mg，一天两次，在预防房颤上优于安慰剂，并且在控制心室率方面也有效。同时，服用决奈达隆的病人死亡危险性及心脏病住院率降低了27%。

3.2 心房复极化延迟剂   
    控制钾离子延迟电流的基因主要在心房组织而非心室组织表达。故延长心房不应期而不延长心室的动作电位以及QT间期是可行的，同时也不会增加多形性室速的危险。心房复极化延迟剂作用于心房复极化时相，Vemakalant盐酸盐是一种选择性作用于心房离子通道的混合性钠／钾通道阻滞剂，在动物实验中，其能有效地将实验动物的心房颤动转换为正常的窦性心律，并且不会引起前心律失常及尖端扭转性心律失常。在一项随机的安慰剂对照的II期临床试验中，受试者房颤发作的时间为3-72小时，Vemakalant可以使61%的患者房颤终止，而安慰剂组仅为6%。

3.3 上游治疗药物
    上游治疗药物主要博爱扩血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、他汀类、皮质类固醇以及omega-3多聚不饱和脂肪酸。     
    抗高血压药，尤其是作用于肾素-血管紧张素系统的，是非抗心律失常药的代表。很多证据显示，这些药物可以明显降低房颤时心脏的负荷。随机安慰对照试验表明，血管紧张素转换酶抑制剂如群多普利、依那普利比安慰剂显著降低了新发房颤的发生率。AFFIRM
试验的回顾性分析数据显示，接受可血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗的有心衰史的房颤患者，比没接受的患者房颤复发率明显降低。（HR 0.63， CI 0.43-0.94， P=0.2）。     
    有证据表明炎性标志物C-反应蛋白在房颤患者中升高，Dernellis和Panaretou证明升高的C-反应蛋白是房颤复发及永久性房颤的危险因素。他汀类药物的抗炎抗氧化作用在房颤的治疗方面发挥了重要作用。心房率增快心肌缺血时，他汀类药物通过增加内皮细胞一氧化氮的合成来保护心房肌。他汀类用于调节各种基质降解酶，进而减弱细胞外基质重构。除此之外，辛伐他汀可以降低L型钙离子溜的下调，从而防止心房不应期的缩短。Omega-3多聚不饱和脂肪酸（PUFAs）被认为是拥有抗炎特性及抗心律失常作用的药物，在预防及治疗房颤方面潜力很大。
    除上述药物外，减少饮酒，控制体重，治疗心动过缓及睡眠呼吸暂停也有助于减少房颤的负荷。
   
    结论  
    房颤治疗的最终目标是终止房颤及预防复发。尽管我们对房颤的电生理机制及触发因素有了一定的认识，但还不能完全达到上述目标。治疗房颤的方法各有利弊。传统药物虽然可以控制房颤，但毒副作用大，易产生耐药性；导管消融可以治愈部分患者，但不适合所有房颤患者。对于房颤病人的治疗，应因人而异，综合评价各种因素后，制定出最佳的治疗方案。新型药物的出现，无疑是房颤治疗的一大进展。虽然有些还处在临床研究阶段，但他们的多通道作用、高心房肌黏合性给我们带来了新的希望。