肺部多发空洞病变的鉴别诊断

肺部多发空洞病变的鉴别诊断

作者：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科暴婧高占成 来源：中国医学论坛报 日期：2013-06-28



　提起肺内多发空洞病变，您最先想到的是什么呢？是转移瘤？炎症？还是……其实，肺内多发空洞病变的疾病种类总结起来大概包括肿瘤、炎症以及结核三大类，但非常不易鉴别。其鉴别诊断要结合空洞的分布特点、病变的部位、肺内的伴随影像学表现以及动态变化等因素综合判断，同时，患者的病史及其他临床资料，尤其是病原学、病理学资料对病变性质的判断有着至关重要的作用。本期影像学将结合6月4日、11日及18日02版的影像学病例，邀请北京大学人民医院呼吸与危重症医学科暴婧和高占成医生讲解肺部多发空洞病变的鉴别诊断。

　　可引起肺部多发空洞病变的原因

　　肺结核 多见于继发性肺结核，尤其是支气管播散型肺结核易出现空洞，但少数血行播散肺结核也可形成多发空洞。

　　肺转移癌 任何原发肿瘤的肺转移均可发生空洞，发生空洞性肺转移的原发恶性肿瘤可来源于：头颈部、甲状腺、乳腺、骨、肾、胰腺、结肠及直肠、膀胱、阴茎、睾丸、子宫等。空洞壁可以为不规则的厚壁，也可为薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉瘤和腺癌引起。

　　血源性多发性肺脓肿 由金黄色葡萄球菌所致脓毒血症者多见，也可见于肺炎克雷伯杆菌脓毒血症等。

　　真菌 主要见于隐球菌及侵袭性曲霉菌病。

　　其他 例如韦氏肉芽肿（Wegner肉芽肿）、类风湿结节、结节病、嗜酸性肉芽肿、尘肺、恶性淋巴瘤和郎格罕细胞组织细胞增生症等。

　　肺部多发空洞病变的鉴别诊断

　　肺结核

　　影像学表现 肺结核空洞可大可小，壁可厚可薄，每个空洞一般具有单发结核空洞的特点：即空洞偏向肺门侧，有引流支气管，周围有卫星灶，肺内其他部位合并斑点状和索条状影，病变密度不均、可有钙化灶。病变多分布于两肺上叶尖后段和下叶背段。

　　临床资料 糖尿病患者、老年人及接受免疫抑制剂治疗的患者是肺结核的好发人群；实验室检查可有血沉增快，结核菌素试验（PPD）、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性，痰涂片病原学检查阳性；试验性抗结核治疗有效也可支持诊断。

　　转移癌

　　空洞性肺转移瘤发生率为4%~9%。肺腺癌与鳞状细胞癌发生空洞性肺转移瘤的几率基本相同。

　　影像学表现 肺内多发的空洞往往合并多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结节的特点，即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内，在各个部位分布的密度大致一致。此外，病灶的大小不一、病变的密度较为均匀，空洞较小，壁厚薄不一，光滑均匀，肺门侧壁厚，外侧壁薄。

　　临床资料 可发现原发灶肿瘤的征象。

　　图1示肺内多发大小不等空洞，壁厚薄不均，病理提示为肺腺癌并肺内多发转移瘤。

　　多发性肺脓肿

　　多发性肺脓肿最常见于金黄色葡萄球菌导致的脓毒血症经血行播散至肺形成。

　　影像学表现 空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚，洞内可有液平、肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者较多见。

　　临床资料 实验室检查可有感染征象，病原学检查有助于诊断，经抗感染治疗，病灶可缩小或痊愈。

　　图2为少见的肺炎克雷伯杆菌脓毒血症所致多发肺脓肿影像，符合血行播散性病变的特征。

　　真菌

　　影像学表现 以新型隐球菌及肺曲霉菌多见。其典型CT表现为“晕征”，即结节、肿块周围可见磨玻璃影。曲霉病空洞典型者可见“新月征”。

　　临床资料 真菌感染多发空洞常见于免疫功能受损的个体、合并肺结核、糖尿病、肿瘤、血液病等疾病或是长期应用抗生素的患者。

　　图3为长期接受免疫抑制剂治疗的患者，CT见肺部多发小空洞，并可见“晕征”，未见新月征。影像学追踪发现患者病变变化快，结合病史，考虑真菌感染可能性大。最终病原学诊断为根霉菌肺炎。

　　Wegner肉芽肿

　　影像学表现 主要表现为肺内多发结节，由肉芽肿和炎症构成。较大的结节内可发生空洞，2 cm以上的病灶发生空洞者约为25%。洞壁厚薄不均，内壁多不光整，其中环形空洞被认为是Wegner肉芽肿的特征性表现，另外该病病灶可呈游走性变化。

　　临床资料 典型者可表现为三联征，即上呼吸道、肺及肾脏损害。实验室检查胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA）阳性有助于确诊。

　　其他疾病

　　淋巴瘤 空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤，病变大小不一，可为薄壁或厚壁空洞。

　　嗜酸性肉芽肿 在细支气管周围有由嗜酸细胞为主的肉芽肿病变，形成多发的小结节及结节内的空洞，病变为小叶中心分布，多见于两肺上叶。

　　肺吸虫病 该病所致肺内空洞一般为薄壁，可呈单房或多房性，周围可有条索和斑片影。

　　血管内脓毒性栓子致肺栓塞或肺梗死 常见于右心感染性心内膜炎、血管内导管感染等。

　　肺内可见多发小空洞，位于肺的外周和胸膜下；也可见大空洞伴结节灶和楔形病灶；另可见有些病灶与其供血血管相连。

肺内多发空洞病变的疾病种类总结起来大概包括肿瘤、炎症以及结核三大类，分析、总结的很好，谢谢楼主的分享！

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又一次碰到过类似的病例，当时还费了不少功夫查资料，这里总结的很全面！！

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