“殊途同归”的中、西医诊治药物性肝损害

“殊途同归”的中、西医诊治药物性肝损害

作者：中日友好医院中医消化科 符思 王微 北京中医药大学 崔羽 庞连晶 蔡砚美 占新辉

来源：中国医学论坛报 日期：2013-05-23




病例简介

　　患者女性，28岁，因“巩膜及皮肤黄染，皮肤瘙痒1月余”于2012年10月24日来院就诊。

　　患者2012年7月5日，行剖宫产1女婴，术后发热，静脉滴注阿奇霉素2天，剂量不详，继之改服阿奇霉素口服1片，一天1次，共口服3天。

　　2012年9月15日，发现皮肤瘙痒，巩膜黄染、小便色黄等症状。9月19日，因“皮肤瘙痒、眼黄、尿黄”于外院住院治疗。入院时，肝功能检查示，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 48.6 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）35.3 U/L，血清总胆红素（TBIL）271.1 μmol/L，直接胆红素（DBIL）139.0 μmol/L。腹部超声示脂肪肝、脾大，胆囊壁胆固醇结晶。磁共振胰胆管成像（MRCP）示，肝内胆管炎、胆囊炎。诊断为药物性肝损害，胆管缺失综合征，硬化性胆管炎不除外，胆管炎，胆囊炎。入院后给予保肝、退黄、抗感染、改善微循环及激素等治疗，未见明显改善。

　　刻下，面色晦暗不泽，巩膜黄染，疲乏，周身瘙痒，小便黄，大便偏干，2~3日1次，无恶心、呕吐，无肝区不适，无腹胀，纳食尚可，睡眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

　　第1诊

　　茵陈五苓散加减

　　茵陈30 g 土茯苓20 g 炒白术15 g 苍术15 g

　　黄芩10 g 车前子10 g 白茅根30 g 苦参15 g

　　虎杖15 g 玉米须40 g 生薏米20 g 丹参10 g

　　郁金10 g 覆盆子10 g 炙黄芪30 g 红枣10 g

　　白芍30 g 炙甘草10 g

　　第9诊

　　上方去苦参、虎杖、覆盆子、郁金、土茯苓，加金钱草50 g、败酱草20 g、白鲜皮15 g、黄柏10 g、佩兰10 g、当归15 g、熟大黄10 g、厚朴10 g、枳实15 g

　　第22诊

　　上方去败酱草、白鲜皮、熟大黄、厚朴、佩兰、丹参、白芍，加石韦10 g、扁蓄10 g、蒲公英20 g、川芎10 g、赤芍20 g、郁金10 g、麦冬15 g、熊胆粉0.25 g

　　西医对药物性肝损害的认识

　　药物性肝损害指在疾病治疗过程中，某些药物引起的肝脏损害，临床常易被忽视或误诊。

　　急性肝损害患者多在用药过程中出现肝炎、胆汁淤积症状，肝功能检测明显异常；慢性肝损害患者病情隐匿，易误诊，可有乏力、上腹不适、恶心、呕吐、尿色深、黄疸等症状，或可伴发热、关节痛或淋巴结肿大等。

　　药物性肝损害的诊断标准

　　· 发病前1~4周（少数患者数月前）有服用损害肝脏的药物史；

　　· 临床出现黄疸、肝功能异常，患者有乏力、上腹不适等症状，且病毒性肝炎血清标志物检测阴性；

　　· 过去有药物过敏史及偶然再用药症状重现，疑诊患者在停药后血清转氨酶一般会逐渐下降；

　　· 对有肝脏损害表现者须排除原有疾病加重或伴发肝病。

　　常见可能引起肝损害的药物

　　· 抗生素：如红霉素、链霉素等；

　　· 抗肿瘤药物：如铂类、吉西他滨、紫杉醇等；

　　· 神经精神类药物：如苯巴比妥、水合氯醛等；

　　· 解热镇痛药：如乙酰水杨酸、扑热息痛、对乙酰氨基酚等；

　　· 激素类及内分泌药：如甲基睾丸素、吡格列酮、格列本脲等；

　　· 免疫抑制剂：如甲氨蝶呤、环磷酰胺等；

　　· 中药：雷公藤、斑蝥、泽泻、大黄、木通、马钱子及部分中成药。

　　中医对药物性肝损害的认识

　　药物性肝损害属中医“黄疸”、“胁痛”等范畴。《黄帝内经·素问》提出：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”具有疏理气机、藏血等功能。肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。

　　《金匮要略·黄疸病脉证并治》说：“黄家所得，从湿得之”“诸病黄家，但利其小便”，使邪有出路。治疗早期以清热、解毒、利湿为主，多选用茵陈、玉米须、虎杖、蒲公英、土茯苓、黄芩等解毒利湿；白茅根、车前子利尿凉血。肝脏体阴用阳，为将军之官，故用红枣、白芍、炙甘草、当归养肝理血；见肝之病，知肝传脾，故中后期注重肝脾同调；久病必瘀，适当加用活血化瘀药物，如丹参、当归、川芎、赤芍，先安未受邪之地。

　　辨证论治

　　阳黄 ① 热重于湿，治宜清热利湿，佐以泻下，方用茵陈蒿汤；② 湿重于热，治宜利湿化浊，佐以清热，方用茵陈五苓散。

　　急黄 治宜清热解毒，凉血开窍，方用犀角散。

　　阴黄 ① 寒湿阻遏，治宜温化寒湿，健脾退黄，方用茵陈术附汤；② 血瘀肝郁，治宜活血化瘀，疏肝解郁，方用鳖甲煎丸。

　　虚黄 治宜补气养血，健脾柔肝，方用小建中汤。

　　饮食宜忌

　　饮食宜进 ① 少食多餐，在3餐外，可加2~3次点心；② 富含维生素C的水果，例如香蕉、橘子、桃、梨等；③ 猴头菇富含锌、铜、钙元素，能保护肝细胞免受损伤，故宜多食。

　　还可适当采用食疗：① 玉米须30 g，泡水代茶饮能清热除湿、利水退黄；② 绿茶、蜂蜜适量泡水，可清热解毒、利尿退黄；③ 炙黄芪15 g、薏苡仁20 g、赤小豆30 g、红枣5个、白糖10 g，具有清热养肝、益气健脾、利湿退黄功效；④ 茯苓粉30 g、粳米100 g、红枣10个、红糖适量，具有健脾补中、保肝渗湿功效。

　　饮食禁忌 ① 浓烈调味品，如辣椒、大蒜、大葱、味精、芥末等，须在肝内进行代谢，增加肝脏负担，故应忌食；② 酗酒必然加重肝脏负担，加剧肝损害，故忌饮酒；③ 油炸、煎、炒及烧烤食物，可刺激肝实质细胞，不利肝细胞恢复；④ 含高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄、蟹、松花蛋、鱿鱼会增加肝脏负担，不利于肝细胞恢复；⑤ 含高嘌呤食物，如鸡汤、肉汤、鸭汤及菠菜、黄豆、豌豆等会增加肝脏的代谢，故应忌食。