肺栓塞：抗凝溶栓于危急时刻

肺栓塞：抗凝溶栓于危急时刻

文 实习记者 李媚

基层医院        2013年4月29日D19版

　　编者按

　　上期，阜外心血管病医院主治医师蒋鑫介绍了肺栓塞的鉴别诊断、风险评估、危险分级与治疗规范。本期，让我们将焦点转向肺栓塞的抗凝与溶栓。

　　

　　【受访嘉宾】蒋鑫（中国医学科学院阜外心血管病医院主治医师）

　　病例1

　　病史简介：患者，男，60岁，主诉左下肢肿胀10天，伴气促10小时。生命体征：HR 70次/分，BP 50/35mmHg , RR 18次/分，血氧饱和度62%，1月前发生脑梗塞，近期口服阿司匹林治疗。高血压病史4年，平素服用氨氯地平治疗，血压控制可。

　　体格检查：神志淡漠，口唇紫绀，两肺呼吸音低，心音低顿，P1不亢，各瓣膜区未及杂音，左下肢稍肿胀，右侧肢体肌力下降，病理征可疑阳性。

　　诊疗过程：考虑：肺栓塞？冠心病？脑卒中？临床可能性评估：Wells评分和Geneva评分均为6分，肺栓塞（PE）可能性为中等。入院后查心电图提示右束支传导阻滞及胸前导联T波倒置。超声心动图提示肺动脉收缩压18mmHg, 三尖瓣环收缩位移0.6cm。立即予多巴胺+阿托品静滴，1小时25分后予人组织型纤维溶酶原激活剂（rt-PA）50mg溶栓。随后，查心电图Ⅲ导联出现r波，胸前导联T波倒置改善。第2天17点50分，复查心电图Ⅰ导联s波消失，Ⅲ导联呈rSr型，胸前导联T波直立，患者症状明显改善。

　　病例2

　　病史简介：患者，女，54岁，因“左肺癌”行“左下肺切除术后2天”。从ICU回病房当天下午，患者下地如厕时突发晕厥、心跳骤停，请心内科会诊，行心肺复苏术（CPR）、气管插管，复苏成功后自主心率无法维持。既往无心血管病史，无其他明确深静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素。

　　诊疗过程：查心电图提示右束支传导阻滞，超声心动图提示右心扩大，心脏收缩功能严重降低，予支持治疗及rt-PA 50mg，患者心率、血压即转为稳定，转至ICU。溶栓后6h，胸管引流约2000mL。经输血、扩容、使用血管活性药物等治疗，溶栓24h后复查超声心动图显示右心大小恢复正常、右心收缩功能恢复正常，患者最终康复出院。

　　肺栓塞的合理用药，包括合理的时间、合理的药物选择、合理的给药速度、合理的风险/效益比共四方面内容。对高度疑诊或确诊肺栓塞（PE）的患者，建议立即予抗凝治疗；对PE高危患者、中危并存在呼吸窘迫或窦性心动过速但无明显出血风险患者，可在溶栓治疗窗内行溶栓治疗，但须注意禁忌证及高度警惕用药可能引起的风险。

　　【抗凝治疗】

　　研究显示，启动抗凝治疗时间的快慢直接影响PE患者预后。启动抗凝时间慢，PE患者预后相对差。抗凝治疗时，肝素类药物须根据个体差异进行选择，肝素最适用于严重肾功能不全、肌酐清除率(Ccr)<30mL/min患者；低分子肝素最适用于普通静脉血栓栓塞症(VTE)患者；磺达肝癸钠最适合普通VTE患者及肝功能异常患者。

　　对于肾功能不全者，建议慎用来匹卢定、地西卢定。阿加曲班对肝功能有影响，对肾功能无影响，适合肾功能不全的患者。口服抗凝药中，华法林是抗凝治疗的常用药，但其治疗窗较窄，与很多药物和食物存在相互作用，容易增加出血风险，故在使用时须加以警惕。

　　【溶栓治疗】

　　溶栓时间窗为48小时，48小时内溶栓获益最大。

　　急性肺栓塞溶栓给药策略：

　　尿激酶，先给负荷量4400U/kg，10min内输入，维持量4400U/（kg·h），维持12～24h；快速给药法，30万U，2h内输入。

　　链激酶，先给负荷量25万U，30min内输入，维持量10万U/h， 维持12～24h；快速给药法，150万U， 2h内输入。

　　重组组织型纤维酶原激活物（rt-PA）100mg，2h内输入；快速给药法，0.6mg/kg，15min输入（最大剂量50mg）。

　　目前，中国专家就溶栓治疗已达成共识：rt-PA与尿激酶疗效相当，但起效更快，可降低早期死亡率、减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，有利于降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生风险，故被推荐为溶栓首选方案。

　　相关链接>>>

　　肺栓塞：一览药物禁忌证

　　抗凝禁忌证

　　绝对禁忌症：

　　(1)蛛网膜下腔及脑内出血；

　　(2) 严重的活动性出血；

　　(3)恶性高血压；

　　(4)近期有脑、眼、脊椎手术。

　　相对禁忌症：

　　（1）活动性胃肠道出血；

　　（2）出血性体质；

　　（3）近期中风；

　　（4）近期较大外科手术；

　　（5）高血压；

　　（6）肝肾衰竭。

　　

　　溶栓禁忌证

　　绝对禁忌证：

　　(1)活动性内出血；

　　(2)近期自发性颅内出血。

　　相对禁忌证：

　　(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；

　　(2)2个月内的缺血性中风；

　　(3)10天内的胃肠道出血；

　　(4)15天内的严重创伤；

　　(5)1个月内的神经外科或眼科手术；

　　(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg)；

　　(7)近期曾行心肺复苏；

　　(8)血小板计数低于100 ×109/L；

　　(9)妊娠；

　　(10)细菌性心内膜炎；

　　(11)严重肝肾功能不全；

　　(12)糖尿病出血性视网膜病变；

　　(13)出血性疾病；

　　(14)动脉瘤；

　　(15)左心房血栓；

　　(16)年龄>75岁。

　　肺动脉高压预后评估

　　肺动脉高压（PAH）是指静息时肺动脉平均压>25mmHg或运动时>30mmHg者, 其症状包括原发病症状及肺动脉高压引起的症状，随病情发展可有劳力性呼吸困难、乏力、晕厥、心绞痛或胸痛、咯血、声音嘶哑等。

　　肺动脉高压的预后很大程度取决于潜在疾病的治疗成功与否。结合临床相关指标，可评估其预后，具体内容详见附表。

　　（姚桦）

学习了

学习了

学习了

学习了

谢谢分享。

值得学习。