解析哮喘治疗的临床用药思维（基础篇）

解析哮喘治疗的临床用药思维（基础篇）

文 李明华（青岛市第五人民医院变态反应科教授）

药物治疗哮喘是常见的一种治疗方法，为了防止病情恶化，及时选择合理的药物，对症下药是治疗的重点。然而，在给一个哮喘患者制定药物治疗方案前，必须全面掌握患者的病情、一般情况和药物的有关情况，通过临床思维进行全面的综合考虑，才能制定合理的治疗方案，这也是哮喘治疗临床用药思维的基础。 　　哮喘的病情 　　1．哮喘的分期和分度 　　根据哮喘病的分期与严重程度的不同，患者的治疗方案也不同。首先判断是缓解期还是非缓解期，应当了解1个月中有无发作，无发作者为缓解期，有发作者为非缓解期。 　　非缓解期患者又应当从两个方面进行分度。如果正在发作，那么根据发作时的症状、体征、峰流速值和动脉血气分析分为轻度、中度、重度和危重度四度分别进行处理。如处于发作间歇期，应当根据哮喘患者白天和夜间的发作程度、发作次数以及肺功能情况，按照《全球哮喘防治创议》（GINA方案）给哮喘的慢性严重程度进行分级（如轻度间歇型、轻度持续型、中度持续型和重度持续型）。 　　2．诱因 　　哮喘的发作常可由于诱因引起，找到诱因并进行相应的处理，对控制哮喘发作很有意义。哮喘发作常见诱因有接触吸入过敏原、接触刺激性气体、运动、食物和药物、肺部感染、呼吸道脱水、精神因素和骤停激素等。 　　3．并发症 　　哮喘患者常因并发症而使病情恶化。忽视并发症的诊断和治疗可贻误病情，甚至造成死亡。哮喘患者常见的并发症包括呼吸道感染、呼吸衰竭、气胸、水电解质失调、酸碱紊乱和肾功能衰竭等。 　　患者的情况 　　1．一般情况 　　患者的年龄、性别、身高、体重以及女性患者的妊娠和哺乳等生理情况与药物治疗有关，应加以重视。 　　由于年龄的不同，药物的吸收、体内分布、药物的消除、血药浓度等均有变化。例如，老年人流经消化道的血液循环量减少，胃内酸度降低，吸收组织面积缩小，胃排空速度和胃肠运动减少，对药物的吸收均有影响。因此，茶碱类抗哮喘药物在老年患者体内排泄减慢，血浓度增高，易出现毒副反应。且老年人β2受体数目减少，对β2受体激动剂敏感性降低，使药物作用减弱。此外，老年人易合并心肺疾患或心肺功能不全，因此，治疗效果较差。 　　儿童对茶碱的剂量也有特殊的要求，某些吸入药物也不适合年幼儿童，如干粉剂。妊娠期孕妇应避免使用能通过胎盘并可致畸或对胎儿有毒性作用的药物，胎儿血药浓度与孕妇血药浓度的比值也是重要的考虑因素。哺乳期应避免使用能进入乳汁并能被婴儿消化道吸收的药物，尤其是毒副作用较大的药物。 　　2．并发症 　　哮喘患者除哮喘病本身外可能还患有其它系统疾病，这与药物治疗方案的关系十分密切。如溃疡病、糖尿病和精神分裂症患者应用糖皮质激素应当十分慎重，以防消化道出血或血糖增高或精神病复发。甲亢、高血压或心脏患者应用拟肾上腺素能药也应慎重，以免加重心血管疾病。所有临床医生都应该明确，通过雾化吸入给药（包括糖皮质激素或β2受体激动剂等）对全身的影响要比口服或静脉用药小得多。 　　3．伴随用药 　　患者在应用抗哮喘药物的同时，可能因为其他疾病而使用其他某种或某几种药物，加用这些药物可能会影响抗哮喘药物的吸收、代谢或排泄，使作用改变或毒性增加。 　　氨茶碱是受药物相互作用较多的抗哮喘药。如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素与氨茶碱合用，可影响氨茶碱的排泄，使后者半衰期延长，血药浓度增高，引起中毒反应。大环内酯类抗生素也不宜和特非那丁、息斯敏合用。此外，肝肾功能障碍的患者不宜用对肝肾功能有损害的药物，以免加重病情。 　　4．病史 　　有无药物过敏史是十分重要的信息，应避免应用有过敏反应史的药物。而药物治疗史亦十分重要。药物可能是某些类型哮喘发作的诱因，如阿司匹林可诱发某些患者的严重哮喘，因此哮喘患者应当慎用阿司匹林类药物（包括消炎痛等）。长期全身使用糖皮质激素的患者，有可能出现内源性糖皮质激素分泌不足的情况，在发作期应及时使用糖皮质激素来治疗。 　　湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病史和过敏性疾病家族史对哮喘病的诊断和制定治疗方案也有重要指导作用。某些职业接触某些物质也是职业性哮喘的诱发因素，应仔细判断并加以预防。 　　抗哮喘药物的知识 　　作为临床医生，应全面掌握各种抗哮喘药物的有关知识，才能根据病情来权衡利弊，选择合理的药物、合理的给药途径和合理的剂量，以发挥药物应有的作用，做到安全、有效和经济用药。 　　1．抗哮喘药物的分类和作用机制 　　抗哮喘药物主要分为长期预防用药和迅速缓解用药。根据药理机制主要包括以下几类：糖皮质激素类（包括吸入剂型和全身剂型）、β2肾上腺能受体激动剂（包括速效和长效、吸入剂型和全身剂型）、抗胆碱药（以吸入剂型为主）、茶碱类、抗白三烯类和抗组胺类等。每类药物各有其不同的药理机制。 　　2．剂型和给药途径 　　抗哮喘药有吸入、口服、肌注、静脉给药和直肠给药多种途径。吸入给药包括雾化吸入和干粉吸入。雾化吸入有定量压力气雾剂、超声雾化和射流雾化等不同方法供药。影响雾粒或干粉在呼吸道沉积的因素包括呼吸方式、吸入装置和雾粒直径等。临床上最为常用的定量揿压气雾剂应当配合储雾罐使用。口服有片剂、胶囊和糖浆等不同制剂，且有短效、缓释和控释之分。 　　3．药代动力学 　　不同药物、相同药物的不同剂型或不同给药途径其药代动力学不同，即吸收、代谢、体内分布或排泄也会不同。鉴于许多抗哮喘药物在临床上有明确的安全有效的血药浓度范围，临床医生可利用血药浓度来设计治疗方案，确定用药剂量和用药的间隔时间。从药效学来看，也要了解药物起效时间、达峰时间和作用维持时间等时间药理学参数。 　　4．不良反应 　　各种药物都有其不良反应，包括过敏反应和毒性反应等。虽然通过吸入给药大大减少了抗哮喘药物的全身不良反应，但随着用药时间的延长，局部不良反应也开始受到临床的重视，有些不良反应如口腔真菌感染已经使某些患者不能吸入糖皮质激素进行治疗。 　　5．药物的相互作用 　　药物相互作用一方面牵涉到抗哮喘药物与其它药物的相互作用，如用氨茶碱的患者在选择抗生素时要避免应用影响氨茶碱血浓度的药物。另一方面，多种抗哮喘药物联合应用时会产生的相互作用，值得临床医生关注。 基层医院 2013年4月8日 D19版

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