警惕造影剂致急性肾衰竭

警惕造影剂致急性肾衰竭

文 张海澄（北京大学人民医院心血管内科教授）   

基层医院        2013年4月8日D14版

病例

　　【病情摘要】

　　患者，男，75岁，持续性腹痛3d，加重1d入院。患者腹痛时伴恶心、呕吐、汗出，给予抗感染治疗后症状未见好转；后腹痛加重，感胸骨疼痛，头晕，气喘，平卧时腹痛加重伴轻度咳嗽，无肩背部放射痛，心电图示ST段轻度抬髙；后复查心电图发现抬高加重，拟诊“冠心病，急性心肌梗死”。病程中患者无呕吐、腹泻，无视物不清、晕厥，无咳痰、咯血，无肢体麻木，无尿频、尿急、尿痛，无四肢抽搐，无二便失禁。无糖尿病、高脂血症史，无胸闷、心前区疼痛史，无吸烟史。

　　【查体】

　　体温 37℃,脉搏 98次/min，呼吸 20次/min，血压 115/80mmHg。双肺呼吸音粗，无干、湿啰音，心率98次/min，心律不齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝颈静脉反流征阴性，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

　　【辅助检查】

　　①三大常规均正常；②心电图示快速房颤，急性广泛前壁心肌梗死；③血电解质正常；④淀粉酶100U/L；⑤心肌酶示：肌酸激酶1225 U/L，肌酸激酶同工酶181U/L, 乳酸脱氢酶710U/L，肌钙蛋白定量（+）；⑥血糖6.93mmol/L；⑦肝肾功能：谷丙转氨酶68.2U/L，谷草转氨酶369.5U/L，血尿素氮10.46mmol/L；⑧行冠脉造影，见前降支开口完全闭塞，回旋支近中段弥漫性病变（最严重处75%），右冠脉主干中段75%狭窄。

　　【入院诊断】

　　急性广泛前壁心肌梗死。

　　【相关治疗】

　　予前降支开通及支架置入术、回旋支直接支架置入，术中使用碘普罗胺注射液约300mL。术后给予抗感染，以及低分子肝素、辛伐他汀、硫酸氯吡格雷、阿司匹林等降脂抗凝治疗。术后4h出现休克，给予多巴胺静脉维持后，血压保持在90/60mmHg左右；术后10h感上腹部不适、恶心、呕吐，予对症处理。术后36h心电监护示结性逸搏心律（约40次/min)伴长间歇（最长5s)，予临时起搏术，升压药维持血压，补充血容量。实验室检查提示血尿素氮、血肌酐明显升高，请肾内科会诊后给予连续性血液滤过3d后，患者肾功能好转，血压稳定在95/60mmHg左右，自主心律恢复，肺部啰音消失，病情逐渐稳定。停升压药及临时起搏， 2周后出院。出院时血尿素氮7.87mmol/L,血肌酐163μmol/L。3个月后随访肾功能正常。

　　【讨论分析】

　　根据以上诊疗经过及随访结果，造影剂肾病诊断明确。随着造影检查和介入手术的患者不断增加，应用碘造影剂几率增大，因此，在碘造影剂应用过程中须防止造影剂肾病的发生，并及早发现、处理，否则会导致医源性肾功能衰竭，严重危害患者的临床预后。此外，慢性肾脏疾病的患病率不断增加，对于潜在肾功能不全的患者，进行造影剂检查更应谨慎。

　　9类患者，警惕造影剂肾病

　　1.肾功能损害：基础血清肌酐异常、肾小球滤过率（GFR）降低和基础肾脏疾病，尤其GFR＜60 mL/min（相当于男性血清肌酐115μmol/L，女性血清肌酐88.4μmol/L）的患者发生造影剂肾病的危险显著升高。

　　2.高龄：老年人血管僵硬度增加，内皮功能下降，导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降，发生造影剂肾病的危险增加，肾脏快速修复功能下降。

　　3.糖尿病：糖尿病是造影剂肾病的预测因子。肾功能正常的糖尿患者，其造影剂肾病的发生率仍高达15%。此外，糖尿病病程过长及出现并发症的患者发生造影剂肾病的危险增加。

　　4.心力衰竭：心力衰竭常与造影剂肾病危险增加相关。

　　5.围手术期血流动力学不稳定：如围手术期低血压、使用主动脉内球囊反搏泵（IABP）、操作相关的红细胞比容下降、穿刺部位的外科修复等。

　　6.肾毒性药物：使用肾毒性药物(包括利尿剂、NSAIDs、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖苷类、两性霉素 B)的患者发生造影剂肾病的危险有升高的趋势。

　　7.贫血：红细胞比容（HCT）下降是经皮冠状动脉介入治疗术后发生造影剂肾病的预测因子。

　　8.肝病：肝、肾联合损害的患者发生造影剂肾病的危险更高。

　　9.累加危险：上述危险因素具有累加效应，危险因素数量的增多将导致造影剂肾病危险急剧升高。

　　7大主要防治措施

　　1.对拟进行造影剂检查的患者，通过估算的GFR＜60 mL/min识别造影剂肾病的高危病人。

　　2.未知血清肌酐或估算GFR时，应进行调查以识别CIN高危的患者。急诊手术时，尽早造影可能获益，因此手术可在无血清肌酐或GFR的情况下进行。

　　3.对于存在多种造影剂肾病危险因素或高危临床情况的患者在应用造影剂后，造影剂肾病的危险性极度升高(约50%)，患者易发生急性肾功能衰竭，须透析治疗。对此类患者应权衡利弊并进行充分知情告知。

　　4.造影剂肾病高危患者，离子型高渗造影剂的危险性比低渗造影剂高。因此，对于慢性肾脏疾病高危患者，尤其是糖尿病患者，建议给予非离子型、等渗造影剂，以降低发生造影剂肾病的风险。

　　5.对有造影剂肾病危险的患者，大量造影剂(>100mL)会导致较高比率的造影剂肾病；而极高危患者，少量的碘造影剂(约30mL)能导致造影剂肾病，甚至急性肾功能不全，须透析治疗。

　　6.术前3~12小时及术后6~24小时以1.0~1.5mL/(kg·h)的速度静脉内给予晶体液进行充分扩容，能够降低潜在造影剂肾病危险的患者造影剂肾病的病发率。

　　7.一旦发生造影剂肾病应进行透析；可给予药物如茶碱、他汀类、维生素C、前列腺素E等，可能有益。

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