H7N9临床救治经验，你掌握了哪些？

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H7N9临床救治经验，你掌握了哪些？
  

关键词： H7N9人感染禽流感，临床救治，经验  
   
H7N9人感染禽流感的最佳治疗时机是什么？用药应掌握哪些规律和原则？重症患者的救治需要关注哪些要点？面对了解有限的新型病毒，临床医务人员在与病毒艰难博弈的同时，也摸索和总结了一些救治经验。

早期救治或事半功倍

国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任李兴旺表示，"疾病前期的3～5天，病人的临床症状与普通流感无法区分"。根据对已知病例的临床观察，人感染H7N9禽流感的前后期症状大不相同。如果前期没能有效控制病情，到了第5～7天后，病人就会从流感期进展为病毒性肺炎。与普通病毒性肺炎相比，H7N9重症患者的病变进展更为迅速，治疗成本大大增加，预后也较差。

国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗专家组成员、首都医科大学附属复兴医院院长席修明说，更早发现病人，在疾病早期尽早服用抗病毒药，应该能够改善治疗效果。此次第2版诊疗方案提出尽量在发病48小时内使用抗病毒药物，就是出于这种考虑。

缩短发现时间 用药前留取标本

席修明说，最新版诊疗方案提出，医院可以通过使用甲流病毒抗原快速检测试剂，缩短病人从发现到治疗的时间。即使对于快速检测结果为阴性或没条件检测的流感样病例，一旦符合方案列出的出现聚集性流感样病例等4个条件，也可以使用抗病毒药物。对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。

"需要特别强调的是，临床在使用抗病毒药物之前，应留取呼吸道标本。"李兴旺说，这是我国近年来应对多种呼吸道传染病的经验，目的是为科学研究留下更多的样本和信息。这对于尽快了解并有效应对人感染H7N9禽流感有重要意义。

目前，有些人把达菲等药物当做"预防药"。对此，王广发表示，到目前为止，H7N9病毒还没有人际传播的确切证据，如在人群中盲目、广泛地使用达菲，可能会造成耐药。李兴旺说，目前，即使是感染者的密切接触者，也只有在出现了用药指征后才需要用药。

重症医学科应尽早介入

杨某救治的全程参与者，浙大一附院重症监护室主任方强说："H7N9重症感染病人的病程演进比普通肺炎更加迅速，在由轻症变重症的过程中，呼吸功能的变化是重要节点，应引起足够重视。"方强说，对杨某的救治就把握住了这些关键时间点。当杨某出现气急情况时，医院很快为其进行机械通气，积极预防低氧血症的出现。许多H7N9病人重症早期是在医院呼吸科或感染科度过的，因此，重症医学专业的医生应该及早介入治疗，以免由于医生对机械通气等操作不熟悉而造成延误。

席修明说，H7N9重症病人救治的一个重点是提供适当的呼吸功能的支持。要紧盯病人因呼吸系统衰竭而引发的急性呼吸窘迫综合征，另外要密切监测和预防病人发生其他组织和器官的功能障碍。机械通气是维持病人呼吸功能的重要生命支持技术，有条件的，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）。以往澳大利亚救治重症H1N1甲流患者的经验表明，及早运用ECMO，能够显著降低病人死亡率。

"已经去世的一些病人的信息显示，许多人都是死于呼吸衰竭诱发的多器官衰竭。"方强说，在重症后期，应加强循环评估，及时发现休克。在呼吸和循环支持治疗的同时，还应当重视其他器官功能状态的监测及治疗，尤其要预防并及时治疗医院获得性细菌感染。

诸多疑问有待研究

有些患者在感染H7N9病毒后会出现轻症表现，但由此而衍生的许多疑问却暂时还不能解答。"比如，有人可能会因此认为孩子不是H7N9病毒的易感人群。根据以往救治SARS患者的经验，重症确实多发于成人。但就流感治疗经验看，孩子和老人又是易感高危人群。而H7N9病毒发病机理是怎样的，确实还需要更多研究。"李兴旺说。

方强说，在药物应用上还存在着疑问和争论，比如激素就没有写入诊疗方案。反对用激素的人担心可能会出现细菌性感染和骨骼坏死等后遗症，但却提不出有力的循证医学证据。实际上，临床上几乎所有的H7N9重症病人都在使用激素。病人一旦出现低血压和严重的低氧血症，许多医生依然将激素作为调动病人应急功能的重要手段，希望帮助度过危险期。

病人致死因素也有待研究。王广发说，在对已知死亡病人临床特征的监测中发现，不少人的肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肝酶、白细胞降低及淋巴细胞减少等都显示异常，提示病情危重。

"抗病毒治疗药物的副作用也不可小觑。"方强说，以达菲为例，新版诊疗方案推荐，成人剂量为每天2次，每次75 mg，重症者剂量可加倍，疗程5～7天。而在临床上，许多H7N9重症病人的达菲用量都到了单次150毫克甚至更高。在临床应用中，还应该注意观察药物的副作用。



2013-04-12
编辑：环球医学 吴星

对于H7N9禽流感既不能谈虎色变也不可掉以轻心，目前虽然没有证据表明禽流感是否会在人与人之间传播，但是，日前上海新增加的1名患者丈夫感染禽流感的病例为禽流感的防治工作带来了更加复杂的层面，一旦出现关联，那么可能会在人群中出现暴发流行。

关 于 印 发
《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的 通 知
各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：
　　为有效应对人感染H7N9禽流感疫情，进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作，我委组织国家人感染H7N9禽流感临床专家组，结合现有病例诊疗经验，对《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》进行了修订、完善，形成了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》。现印发给你们，供医疗机构在人感染H7N9禽流感临床诊疗工作中参考使用。
　　2013年4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》（卫发明电〔2013〕5号）同时废止。
附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
　　　　　　　　　国家卫生和计划生育委员会办公厅
2013年4月10日
人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。
早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
（三）高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一）症状、体征和临床特点。
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。
（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。
1.抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
2.神经氨酸酶抑制剂：
（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
（四）中医药治疗。
1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
疫毒犯肺，肺失宣降证。
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
黄芩15g、生甘草6g
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。
2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：
疫毒壅肺，内闭外脱证。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
山萸肉15g、西洋参15g
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减：
高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；
口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。
3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
七、转科或出院标准
（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。
（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

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