H7N9临床救治经验，你掌握了哪些？

H7N9人感染禽流感的最佳治疗时机是什么？用药应掌握哪些规律和原则？重症患者的救治需要关注哪些要点？面对了解有限的新型病毒，临床医务人员在与病毒艰难博弈的同时，也摸索和总结了一些救治经验。

  

早期救治或事半功倍

  

国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任李兴旺表示，"疾病前期的3～5天，病人的临床症状与普通流感无法区分"。根据对已知病例的临床观察，人感染H7N9禽流感的前后期症状大不相同。如果前期没能有效控制病情，到了第5～7天后，病人就会从流感期进展为病毒性肺炎。与普通病毒性肺炎相比，H7N9重症患者的病变进展更为迅速，治疗成本大大增加，预后也较差。

  

国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗专家组成员、首都医科大学附属复兴医院院长席修明说，更早发现病人，在疾病早期尽早服用抗病毒药，应该能够改善治疗效果。此次第2版诊疗方案提出尽量在发病48小时内使用抗病毒药物，就是出于这种考虑。

  

缩短发现时间 用药前留取标本

  

席修明说，最新版诊疗方案提出，医院可以通过使用甲流病毒抗原快速检测试剂，缩短病人从发现到治疗的时间。即使对于快速检测结果为阴性或没条件检测的流感样病例，一旦符合方案列出的出现聚集性流感样病例等4个条件，也可以使用抗病毒药物。对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。

  

"需要特别强调的是，临床在使用抗病毒药物之前，应留取呼吸道标本。"李兴旺说，这是我国近年来应对多种呼吸道传染病的经验，目的是为科学研究留下更多的样本和信息。这对于尽快了解并有效应对人感染H7N9禽流感有重要意义。

  

目前，有些人把达菲等药物当做"预防药"。对此，王广发表示，到目前为止，H7N9病毒还没有人际传播的确切证据，如在人群中盲目、广泛地使用达菲，可能会造成耐药。李兴旺说，目前，即使是感染者的密切接触者，也只有在出现了用药指征后才需要用药。

  

重症医学科应尽早介入

  

杨某救治的全程参与者，浙大一附院重症监护室主任方强说："H7N9重症感染病人的病程演进比普通肺炎更加迅速，在由轻症变重症的过程中，呼吸功能的变化是重要节点，应引起足够重视。"方强说，对杨某的救治就把握住了这些关键时间点。当杨某出现气急情况时，医院很快为其进行机械通气，积极预防低氧血症的出现。许多H7N9病人重症早期是在医院呼吸科或感染科度过的，因此，重症医学专业的医生应该及早介入治疗，以免由于医生对机械通气等操作不熟悉而造成延误。

  

席修明说，H7N9重症病人救治的一个重点是提供适当的呼吸功能的支持。要紧盯病人因呼吸系统衰竭而引发的急性呼吸窘迫综合征，另外要密切监测和预防病人发生其他组织和器官的功能障碍。机械通气是维持病人呼吸功能的重要生命支持技术，有条件的，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）。以往澳大利亚救治重症H1N1甲流患者的经验表明，及早运用ECMO，能够显著降低病人死亡率。

  

"已经去世的一些病人的信息显示，许多人都是死于呼吸衰竭诱发的多器官衰竭。"方强说，在重症后期，应加强循环评估，及时发现休克。在呼吸和循环支持治疗的同时，还应当重视其他器官功能状态的监测及治疗，尤其要预防并及时治疗医院获得性细菌感染。

  

诸多疑问有待研究

  

有些患者在感染H7N9病毒后会出现轻症表现，但由此而衍生的许多疑问却暂时还不能解答。"比如，有人可能会因此认为孩子不是H7N9病毒的易感人群。根据以往救治SARS患者的经验，重症确实多发于成人。但就流感治疗经验看，孩子和老人又是易感高危人群。而H7N9病毒发病机理是怎样的，确实还需要更多研究。"李兴旺说。

  

方强说，在药物应用上还存在着疑问和争论，比如激素就没有写入诊疗方案。反对用激素的人担心可能会出现细菌性感染和骨骼坏死等后遗症，但却提不出有力的循证医学证据。实际上，临床上几乎所有的H7N9重症病人都在使用激素。病人一旦出现低血压和严重的低氧血症，许多医生依然将激素作为调动病人应急功能的重要手段，希望帮助度过危险期。

  

病人致死因素也有待研究。王广发说，在对已知死亡病人临床特征的监测中发现，不少人的肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肝酶、白细胞降低及淋巴细胞减少等都显示异常，提示病情危重。

  

"抗病毒治疗药物的副作用也不可小觑。"方强说，以达菲为例，新版诊疗方案推荐，成人剂量为每天2次，每次75 mg，重症者剂量可加倍，疗程5～7天。而在临床上，许多H7N9重症病人的达菲用量都到了单次150毫克甚至更高。在临床应用中，还应该注意观察药物的副作用。

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