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从病例谈慢阻肺急性加重期的基层处理（一）
文 胡林（重庆市巴南区中医院鱼轻路社区卫生服务中心病房） 【病例介绍】
患者，男，82岁，因咳嗽、喘息30余年，心悸、活动后气短10年，双下肢水肿6年，再发3天入院。本次入院前３天，患者因淋雨感冒后自诉症状再发并加重，痰量明显增多，呈黄脓痰，不易咳出，同时出现明显呼吸困难、口唇发绀，不能平卧，不伴痰中带血和畏寒发热。在乡村医生处经输注头孢哌酮／舒巴坦4.0g，qd；氨茶碱+地塞米松10mg，qd；并口服复方甘草口服溶液3天，效果差转至社区中心治疗。
查体可见患者口唇、甲床明显紫绀，颈静脉充盈。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊为过清音，两肺均可闻及广泛干湿啰音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏搏动，第二心音亢进，三尖瓣区可闻及2/6收缩期杂音。腹软，腹式呼吸明显增强，肝肋下2cm，剑突下3cm，质中缘钝，触诊不明显，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。余无特殊发现。
血常规：红细胞4.9×109/L，血红蛋白154g/L，白细胞11.2×109/L，血小板 294×109/L。尿常规：黄清，尿比重1.030，余阴性。胸正位片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，心影呈滴状，右心室增大。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，可见肺型P波，心室率118次/分。肝功、肾功未见明显异常。血糖：8.6mmol/L。痰涂片：可见革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，抗酸染色阴性。
患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。
处理：使用头孢哌酮/舒巴坦4.0g，q8h；联用丁胺卡拉针0.2g，qd抗感染。盐酸氨溴索针30mg静脉推注，q6h；地塞米松5mg静推，q12h；多索茶碱针0.25g静脉滴注，q12h；痰热清针20mL静脉滴注，qd。同时，积极补液、纠正水电解质平衡紊乱。沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入2喷，q8h。并鼓励患者咳嗽、咳痰，嘱家属注意协助患者拍背排痰，鼓励患者多饮水等。行动态心电监护、持续吸氧等处理。3天后痰培养回报示金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮/舒巴坦和丁胺卡拉均敏感，继续用药至7天后停用丁胺卡拉，单用头孢哌酮/舒巴坦抗感染至12天后患者签字出院。出院前查心脏彩超提示右心增大，查肺功能提示重度肺功能损害。
【诊断体会】
体会一：重视病史及诱发因素
在基层医院，慢性咳嗽、咳痰、喘息的患者很多，并且这类患者往往高龄，最常见的病因仍然是慢性阻塞性肺疾病（COPD）。因此，对于这种有慢性咳嗽、咳痰的患者，在采集病史时应围绕其是否有明确的COPD病史进行询问，如果诊断明确，则重点询问疾病的进展及最近治疗情况。
①对于病情加重的诱发因素，重点询问近期是否感冒、劳累、接触刺激性气体等。其主要目的在于区分肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难，初步确定患者究竟是肺心病、风心病、冠心病还是扩心病，只有排除其他心脏病后才能够诊断肺心病。通常情况下，心衰所致的咳嗽、咳痰、喘息都有活动量增大的病史，可作为鉴别依据。
②询问自第一次发病以来咳嗽与咳痰的关系和痰液性质及变化情况。如果先有干咳无痰，逐渐出现咳嗽后再有痰液，多为慢性心衰所致干咳或属于咳嗽变异性哮喘。特别是夜间平卧睡眠后出现明显的干咳无痰须考虑心衰所致的咳嗽。若咳嗽、咳痰自第一次发病以来一直伴随出现，通常COPD的可能性大。
③询问本次入院前就诊、治疗的详细情况以及平时的用药情况，重点询问本次病情加重或者新出现的症状的时间长短，本次发病后咳嗽、咳痰、气促的严重程度和每日发作的次数，痰液的量、痰液的颜色改变情况以及日常生活受限的程度，以便为本次治疗提供依据。当患者不能清晰表达气促的严重程度和日常生活受限的情况时，建议加用日常生活活动能力评估量表（ADL）进行评价。
④个人史和家族史。主要了解患者是否合并有其他疾病。老年人多同时合并心脏病、高血压、慢性肺病等慢性病，询问的主要目的仍然是对呼吸困难的原因进行鉴别。对于慢性肺病，尚须注意排除肺结核、支气管哮喘。
⑤在病史询问过程中无明确的ＣＯＰＤ病史，则须从第一次发病时开始仔细询问，包括最早发病时的症状、伴随症状、病情是否逐步加重，此次发病与既往发病有无不同，本次疾病加重有无特殊性。尤其注意以前发病有无接触冷空气等刺激性气体或者特殊物质导致呼吸困难突然发作；咳嗽咳痰发作时是否伴随有皮肤皮疹等，以排除哮喘。同时，要认真询问患者是否从事石匠、井下工作、长期接触厨房油烟等。由于病史采集时间跨度大，医生应认真仔细询问但要避免诱导病史。
体会二：查体要全面
AECOPD发作时常伴有心功能不全，所以查体一定要全面，并且将重点放在肺部干湿性啰音、心脏肺动脉瓣区第二心音和主动脉瓣区第二心音的听诊上，同时注意心界的叩诊，观察剑突下心脏搏动情况。还要注意球结膜有无水肿、颈静脉有无充盈、肝脏触诊情况、肝颈静脉回流征是否阳性、双下肢是否存在水肿及有无杵状指、甲床有无紫绀等。此外，查体时还要注意第７颈椎两旁的听诊、胸骨上窝、锁骨上窝的观察和听诊，以排除AECOPD时可能合并的气胸。如果查体时发现患者神志改变、胸腹呼吸肌过度参与呼吸运动、血压不稳定等情况，提示患者病情危重，应及时转诊。
从病例谈慢阻肺急性加重期的基层处理（二）
文 胡林（重庆市巴南区中医院鱼轻路社区卫生服务中心病房）
编者按：
上期本版提到，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的患者，诊断时不仅要重视病史及诱发因素，还要注意对其进行全面的体格检查。在处理策略上，基层医生又该如何把握呢？本期予以解答。
第一步：控制感染
由于老年人常合并多种基础疾病，容易因为感染引起器官功能不全，同时感染控制不良也可能诱发脓毒血症，所以，控制感染应是治疗过程中的重中之重。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者通常存在长期不规范使用抗生素和激素、自身免疫低下等情况，所以选药时尽可能按照“重锤猛击”策略选用抗菌谱广、杀菌力强的药物，并且药物使用要符合药代动力学特点。例如，青霉素类、头孢类（头孢曲松除外）抗生素半衰期较短，体内血药浓度维持时间也短，须多次给药。
上期本版病例中提到，乡村医生给患者使用了头孢哌酮／舒巴坦，从痰培养和药敏情况来看，其选药正确，但是一天给药1次的用法不对，所以疗效不佳。由于不少乡镇医院和社区卫生服务中心没有做细菌培养的条件，患者常须行痰液涂片检查，医生再结合患者痰液颜色和经验选用药物。选定药物后在使用时一定要注意药物的药代动力学特点，如了解药物的半衰期、在肺内的分布情况、血浆蛋白结合率和不良反应等，更换其他抗生素时应尽量在使用抗生素3天之后再行更换。
第二步：畅通气道，纠正缺氧
①基层医院常犯的错误之一是只要患者双下肢水肿就限水，有的医生甚至还会对患者进行利尿。其实补足水分才能更好地稀释痰液，降低呼吸道分泌物的粘滞度，有利于痰液排出。
相反，在痰液未得到稀释前使用盐酸氨溴索之类的化痰剂是达不到畅通气道的目的的。当患者存在水肿时，应仔细判断患者是否存在右心衰导致水肿而全身还处于脱水的状态，以更好地纠正内环境紊乱。
在哮喘和AECOPD重度发作时患者常有水分丧失，同时存在抗利尿激素分泌增加，所以补水时须严密观察尿量、口唇干燥情况和肺部啰音情况变化，并且及时进行血常规、尿常规检查来指导补液。一般情况下，1500mL的生理盐水足够维持机体水化。
②目前，β受体激动剂的定量型气雾吸入剂在基层使用广泛，但仍有不少基层医生不会用，更不会指导患者或患者家属使用。该药正确的使用方法是：
a.打开喷口的盖，并用力震摇使瓶内混悬液达到均匀状态。
b.缓慢呼气直至不再有空气可以从肺内呼出，然后立即将喷口放进口内，并合上嘴唇包紧喷口，以免喷出的药物微粒消失在大气中。
c.在口部开始深深地、缓慢地吸气同时，按下药罐将药物释放，并继续深吸气，尽可能使药物微粒通过口咽部到达外周细支气管。
d.将气雾剂喷口撤出，屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后再缓慢呼气，以增加药物微粒在气道和肺内的沉积量。
e.随即用温开水漱口，不要做吞咽动作，将漱口水吐出，在吸入糖皮质激素气雾剂时尤为重要。
f.第二次与第一次吸入的时间间隔至少为1分钟，以减少患者连续吸入造成的疲劳，并可增加药物微粒在周围气道的沉积。
③对于喘息严重的患者，在排除高血压、心脏病后可以使用0.1%肾上腺素0.2~0.3mL进行皮下注射，若病情无缓解，10~15分钟后再用一次，经2~3次仍然不缓解一般不宜再用，须转至上级医院进行治疗。这种方法不宜作为基层医院常规缓解喘息的方法，只能在迫不得已时使用，且用量须严格控制。
④此外，激素亦可作为缓解喘息症状的一种常用药物，且目前在基层使用普遍，但停药前须逐渐减量。
第三步：纠正酸碱失衡
受条件限制，很多基层医院不能进行血气分析和肺功能检查，因此不要轻易补碱，而应将重点放到纠正脱水以及电解质紊乱上。通常经过积极治疗原发病、纠正水电解质平衡后，酸碱紊乱可能会自动纠正。若纠正电解质紊乱后患者病情仍缓解不明显，须转诊治疗。值得提醒的是，在没有血气分析时，基层医生应注意在吸氧条件下将血氧饱和度（SO2）维持在90%以上，若低于85%，结合患者呼吸肌运动情况和患者气促、呼吸困难情况，通常须尽快转至上级医院治疗。
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