头孢菌素用药不当导致连锁不良反应病例探讨

头孢菌素用药不当导致连锁不良反应病例探讨(转自ADR论坛)
    我市一名六岁儿童因感冒发烧39度左右入住儿童医院，检查发现，除胸部拍片显示炎症及咳嗽症状外，其它血检指标基本正常，医生判断为大叶型肺炎，由于青霉素皮试过敏，入院第一天静滴阿奇霉素，第二天因发烧未退加用头孢菌素静滴，但发烧不退反而攀升到39.5度至40度之间，与阿奇霉素联合用药持续4天，高烧一直不退，其间只能反复用“美林”退烧（后发现大便隐血），第五天起用激素强的松退热，体温勉强控制在38.5度以下，第六天，主任医生称血检支原体抗体阳性，认为支原体对阿奇霉素耐药，改用红霉素治疗……。
经分析认为，这是一例很有探讨价值的用药不当引起头孢菌素药物热的病例。首先肯定医生第一天用药正确，因为不管是引起大叶型肺炎的链球菌还是支原体，都在阿奇霉素菌谱内，而且阿奇霉素虽为抑菌药，但对肺炎链球菌有较强的杀菌作用，对于支原体更是特效药。很遗憾，第二天就出现判断失误，该主任医生以为发烧不退是病原体对药物不敏感，但是，加用头孢菌素既不符合联合用药的指征，也不符合联合用药的原则，因为，头孢菌素属繁殖期杀菌药，只有在繁殖期才能发挥作用，而阿奇霉素属速效抑菌药，可致病原菌迅速抑制，从而影响头孢菌素的疗效，所以会出现拮抗作用，这种联用应予避免。事实上，经临床观察，支原体虽然对阿奇霉素具有高敏性，但用药后咳嗽等症状的明显改善往往须等到24小时以后，如果考虑个体差异及部分耐药情况，见效时间还要放宽些，不能急于判断阿奇霉素无效。如果加用头孢菌素后体温持续不降反升，则说明患者对其过敏，虽然该患者单独应用头孢菌素时不过敏，但有一个重要细节不能忽略，即阿奇霉素与其联用后，抑制了肝脏P450酶亚族CYP3A4的作用，这个重要的亚族CYP3A4承担了几乎50%的临床用药的分解任务，头孢菌素尽管主要通过肾脏排泄，但总有部分通过肝脏代谢，由于这部分代谢受阻，再加上患者本身具过敏性体质（对青霉素过敏），遂诱发对头孢菌素的过敏，表现为药物热。由此产生其后一系列连锁用药引起的不良反应或不必要用药：1.连续几天反复用“美林”（即布洛芬混悬剂）退烧，布洛芬虽然副作用发生率低，但它对血小板粘着和聚集反应有一定抑制作用，同时应用的阿奇霉素则可致血小板减少，两者共同作用可引起出血，于是患者出现大便隐血；2.糖皮质激素强的松主要用于各种严重危急的细菌性感染性疾患、严重的变态反应性疾病等，在本例原本普通的支原体肺炎中是完全没有必要使用的，而且该激素能抑制免疫反应，增加了并发和加重感染的可能性；3.药物热使医生误认为支原体对阿奇霉素耐药，马上改用红霉素治疗，这是本病例中最不能容忍的错误用药。由于前述阿奇霉素抑制了肝脏P450酶亚族CYP3A4的作用，而且其半衰期很长，在50小时左右，而此时马上使用同样需要CYP3A4代谢的药物——红霉素，会明显增加红霉素的毒性反应，可能造成较为严重的肝脏损伤，无故损害患者的健康、增加患者的痛苦和家属的负担。
除以上病例，曾有报道相似的病例：一名16岁中专学生，因受凉出现发热、头痛、鼻塞、关节痛等症状，先口服抗菌药，后注射头孢类药物，连续用药6天，高热仍持续9天一直不降，转大医院诊治，体温为40摄氏度，详问病史及检查后医生认为，患者后来的发热可能是由药物引起，即“药物热”，住院观察，停用抗菌药及影响体温的药物，三天后，体温恢复正常。

“药物热”属于药源性疾病，医师常误诊

这种现象在儿科经常发生，可是家属强烈要求，医生有时也是无可奈何

现在对阿奇霉素与头孢的联用好像另有说道。