关节置换术后为何胸痛、咯血、发热？

关节置换术后为何胸痛、咯血、发热？

作者：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科  杨瑞红 高占成
      
病历摘要


　　主诉及现病史


　　患者，女性，76岁，主要症状：右下胸痛、咳嗽、咯血伴发热2天，体温最高38.4℃，胸痛在深吸气或活动时加重，咯血以痰中带血为主，有活动后气短。


　　既往史


　　既往有高血压病史4年。 1个月前因左股骨软骨肉瘤行左侧人工半髋关节置换术。


　　入院查体


　　生命体征平稳。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心腹查体无明显异常。左下肢制动，余肢体活动正常，左下肢轻度可凹性水肿，髌骨上缘15 cm测量下肢周径，左下肢36 cm，右下肢34 cm。


　　化验检查


　　血常规：白细胞 5.21×109/L，血红蛋白 100.6 g/L，血小板 314.4×109/L。尿便常规、生化、电解质无明显异常。弥散性血管内凝血全项：纤维蛋白原 469 mg/dl，活化部分凝血活酶时间 48.9 s，纤维蛋白降解产物 19.2 mg/ml，D-二聚体定量2748 ng/ml。C反应蛋白 77.4 mg/L。红细胞第1小时沉降率 34 mm。
　　
       双下肢静脉彩超


　　左股浅静脉下段、静脉血栓（不完全阻塞），左小腿多发肌间静脉血栓。双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化。


　　肺栓塞CT（CT肺动脉造影，CTPA）


　　左右肺动脉主干及双侧肺叶、部分肺段分支内多发不全性栓塞。双侧少量胸腔积液，右侧为著，双侧胸膜稍增厚（图1~图4）。

诊断

　　双侧肺栓塞，下肢深静脉血栓。

治疗


　　先后给予低分子量肝素、华法林抗凝，维持 凝血国际标准化比值（PT-INR）1.5~2.5，患者病情好转，出院随访。


肺栓塞的影像学诊断
　　
       肺栓塞（pulmonary embolism）是指栓塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，即肺血栓栓塞，一般所说的肺栓塞常指肺血栓栓塞。临床症状可有突发或间断性胸闷、胸痛，活动后气短或呼吸困难，重症患者可发生突发性晕厥、休克甚或猝死；胸痛症状多在吸气或活动后加重，多伴有痰中带血或咯小血块等。出现胸痛、痰中带血或咯小血块者多合并肺梗塞，出现肺梗塞时可伴有发热，主要是反应性吸收热，但体温多<38.5℃。多数患者症状不典型，容易漏诊。

       肺栓塞栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，其深静脉血栓形成多见于创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、口服避孕药、肿瘤或其他原因导致的血流淤滞、血液高凝状态和血管内皮受损等因素，血栓脱落通过腔静脉循环到肺动脉引起栓塞。对慢性间歇性或肺动脉内大量血栓栓塞时，常可导致明显肺动脉高压。本例患者在入院前曾行下肢髋关节置换，术后制动，再加上肿瘤引起的高凝状态，引起下肢深静脉血栓形成，进一步导致肺栓塞。


　　肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但检查有创伤和风险。近年发展起来的CT肺动脉造影（CTPA）可以直接显示肺血管，可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及管腔受阻状况。肺栓塞CTPA直接征象包括：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；间接征象包括：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、肺梗死灶、反应性胸腔积液等。


　　与传统肺动脉造影比较，CTPA对肺栓塞诊断的平均敏感性和特异性均达90%以上。最大优点是无创，对急诊患者尤有价值，对指导治疗及评价疗效也很可靠。CTPA最有效的检查部位是第2～4级肺部血管，对小的、周边肺栓塞诊断尚有困难，对肾功能低下和心力衰竭患者慎用。

反思管控的思路!

我一看标题就猜到是肺梗了，只是外科医生可能专注于手术，内科功底不怎么行，不过肺梗作为手术较为常见并发症，外科医生也是需要了解的

肺梗吧。

手术后，肺栓塞还是很常见，我一看题就想到是肺栓了。

这么大手术，年龄这么高，没有考虑到抗凝，真是悲哀

lrpin999 发表于 2013-3-4  06:12
这么大手术，年龄这么高，没有考虑到抗凝，真是悲哀

谢谢分享