医保付费机制与合理用药

长期以来，医疗服务是按项目付费的，有4000余个收费项目。改革的最终目标是实现全民医保，用3年时间，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。届时，超过12亿人将拥有医保，那么就要仔细研究医保付费机制。

1.按项目收费的优点是方便，但不便于总量控制，容易产生过度医疗、开大处方、滥检查。

2.按单病种付费，可以有效控制费用，但它是针对简单疾病。比如，单纯肾结石可能只要花两三千元，如果有感染，可能需要花七八千元，按单病种测算出一个费用后，如果收的重病人多，医院就会吃亏，就不愿意收重病人。诊断有感染，给感染的钱，这样抗菌药的使用就更合理了。
3.更先进的付费方式是按诊断相关群组付费(即DRGs，广义上讲也属于按病种收费)，既能控制成本，又能体现疾病的复杂困难程度，也便于实行总额预付制，适合医保付费，有些医院已经在尝试。DRGs刚开始可能并不能立竿见影地降低医药费。比如，阑尾炎手术5000元，如果感染再加500元，可能认为没降低，但它能将价格稳定在一个水平上，3年费用不升高就算是降了，从远期来看能达到总量控制的目的。对医院来讲，费用上升的幅度已被封死，就需要更合理的检查治疗，更精细化的管理，缩短平均住院日，提高工作效率，以维持机构有效运转。实行DRGs，医院对重病人和轻病人一视同仁，诊断有感染，给感染的钱，越是大医院越愿意收重病人，床位效率也就提高了。但由于误诊和医疗差错的存在，给监管增加了不小难度。

DRGs对医疗保险制度的影响  
山东济宁医学院附属医院教授 武广华
　　医疗保险基金的收支平衡是医疗保险可持续发展的重要条件。在我国现有的经济水平下，如何保证医疗保险基金的平稳运行和医保制度的可持续发展是一个重要的课题。按病种付费（DiagnosisRelated Groups，即诊断相关组，简称DRGs），是一种新型的支付方式，已被很多国家和地区采用，对医疗保险制度产生了很大影响。
　　自1883年德国率先实行社会医疗保险制度以来，医疗保险制度在世界各国得到了广泛而迅速的发展。截止到1995年底，全世界实行医疗保险制度的国家达105个，占60.8％。医疗保险制度在保障人们医疗需求，提高人们健康水平，维护社会稳定方面都发挥了重要的作用。
　　我国在20世纪50年代计划经济体制下建立了公费和劳保医疗，但随着经济体制改革的深入发展，这两种医疗保险制度存在的缺陷日益突出。1998年国务院正式提出以建立“低水平、广覆盖、统账结合、双方分担”为特征的城镇职工基本医疗保险制度。我国的医保制度虽然和国外的医疗保险模式及发展情况有所不同，但都同样面临着一个共同难题，就是医疗保险支出的过快增长，给社会经济带来了巨大压力。很多因素影响医保基金的平衡，如筹资水平、支付制度、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制等，而其中支付方式的选择影响很大。
　　一、国外实施DRGs对医保的影响
　　第一代DRGs由美国耶鲁大学卫生研究中心完成，根据病例的临床特点、住院天数及资源消耗等因素，将相近的病例归为同一组。自1976年美国首次建立DRGs后，DRGs就逐渐开始在美国老人保险和医疗救助制度中使用，以后又经过多次的修正，使之更适合费用支付的需要。DRGs实施后，在控制医保支付费用的过快增长，保证医疗质量，提高卫生效率，促进各医院间的评估和比较等方面起到了很大的作用。
　　美国自实施DRGs后，老年医疗保险制度的住院总费用的增长速度从1983年的18.5％降至1990年5.7％，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。医疗质量评审委员会的研究认为，实行了DRGs后医疗质量并没有降低，说明DRGs能保证医疗质量。
　　DRGs也被欧洲、大洋洲和亚洲的很多国家所采用，而且医保费用支付中按DRGs支付的比例也越来越大。如德国，在1996～2006年间，25％的疾病按病种付费。预计到2007～2008年将全面实施DRGs系统。尽管每年的病例数量增加，但通过支付改革取得了床位的减少和住院治疗时间的缩短。与1990年相比，1996年病例数增加了18.5％，但平均住院天数缩短了5.8天（39.5％），床位数减少了144000张（21％）
　　二、DRGs在我国的实践
　　为了解决我国面临的医疗费用增长过快的严峻问题，20世纪80年代末，国内许多学者对DRGs支付方式开始了理论研究，并且在有些医院进行了实践研究。90年代中期以后，对DRGs的研究如火如荼，并且逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。这时国内开始了一些较大规模的实践和评价研究，如牡丹江自1996年就开始DRGs的探索，目前已经对1000多种疾病进行单病种支付。卫生部也在2004年8月下发文件，将天津市、辽宁省、黑龙江省、山东省、河南省、陕西省、青海省确定为按病种收费的试点省（市）。
　　三、DRGs对我国医保的影响
　　医疗保险机构这种制度改革将真正改变医疗保险作为第三方的被动局面。在我国传统使用的按项目付费情况下，医保部门只能事后对服务项目和费用进行审核，需投入大量精力，管理成本高。此时医保部门和医疗机构、患者处于对立地位，难以协同控制医疗费用，容易产生过度医疗和诱导需求的情况。在DRGs支付制度下，医保部门通过制定预付标准控制支出，并借助预算强迫约束提供者分担经济风险，提高卫生经济效益。按病种付费标准对医院进行结算，保证了医保管理机构监控医疗过程和环节，便于医保部门及时发现问题、解决问题。同时可以降低医保部门的管理成本，提高工作效率。
　　医院按病种付费能在客观上促使医院主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，寻求最合理的治疗流程，从而提高社会对医院的诚信认同。同时DRGs可以不断促使医疗机构吸收医学科技新成果，保证医疗机构持续提高医疗水平和改进医疗质量，满足参保病人日益增长的医疗需求。
　　参保病人通过病种付费协议来了解自己可享受的基本医疗服务项目，不用担心费用的未知情况，使疾病的医疗服务知情权成为现实，获得早日治疗、早日康复。在病种支付标准统一的前提下，参保病人可根据医疗机构的管理、服务等情况自主选择医疗机构，满足了多方面的医疗需求。
　　四、我国实施DRGs的问题及建议
　　问题：
　　1.很多情况下，同一病人具有多个诊断，不同的主要诊断会将病人划分到不同的组别，由于DRGs分组会直接影响支付的费用，因此医师会更改诊断的次序使病人划入高补偿价格的DRGs分组。
　　2.因为DRGs是以提供一种DRGs服务的众多医院平均成本来作为制定的基础，因此，对于任何一个医院，其DRGs价格有可能高于实际成本，也可能低于实际成本。如果某种DRGs的价格高于某一医院的实际成本，该医院可能将扩大该种DRGs服务量。当DRGs价格低于医院成本费用时，医院可能采取如下措施：由于收治了重症病人（其病例组合中的病人病情较严重），而DRGs价格又未能反映病情严重程度方面的差异导致医院的成本将超过DRGs价格。那么不愿接收重症病人的医院，会将重症病人推给其他医疗机构，这称为“推诿病人”。医院扩大其DRGs补偿的另一方法被称为“转嫁服务”，就是指医院将部分治疗任务转移给了其他医疗机构，却依然收取全部DRGs支付价格的一种行为。
　　3.DRGs制度需要采集大量数据，建立标准数据库和实施医疗编码系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等。由于我国现阶段医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平不高且缺乏统一协调，医院和医疗保险部门对按病种付费的结算、监督管理工作主要依靠手工操作，有时监管工作不能完全到位。
　　建议：
　　1.我国目前的管理水平，不可能对所有病种一律实行按病种付费，而只能选择一些易于控制费用的病种先试行，如临床发生频次较高的病种，诊断明确、治疗方法相对固定、治疗效果较明显的病种，以手术治疗为主的病种。待经验成熟后，逐步扩大。目前医院间的单病种费用可比性不强，主要原因是缺乏统一的病例分型。因此，尽快建立病种的病例分组是制定病种的标准诊断治疗项目及病种费用标准的前提。
　　2.卫生部门应建立病种临床诊疗规范，使之成为医院诊疗过程中的指导原则，能够对医生的医疗行为起到制约作用，减少不必要的医疗服务，从而降低医疗费用。病种定额不但要保证参保病人的基本医疗，也要根据病情满足个体化医疗，当病情与诊断分类标准有差异时，可改变诊疗措施并详细记录其理由，以便分析差异，改进病种定额标准。病种定额标准要根据医学科技的发展，以及病种定额实施中的差异不断修订，满足参保病人的医疗需求，保证医疗质量的持续提高。
　　3.医保部门应加强对医院的监管，医疗保险管理机构可根据上年医院就医病种数量预付一部分统筹基金，年终按实际病种数量审核结算，“超支不补”，“节约归己”。各病种病人的入院标准要进行实时监督抽查，以防诊断延迟，或诊断升级。严格审查出院治愈好转标准，防止医疗机构为增加收入而故意增加住院就诊次数。
　　我国的社会制度，社会经济情况和国外不同，医疗服务的治疗，医院的运作，医疗价格的核算等也不一样，所以绝对不能照搬，必须研制适合我国国情的DRGs系统。同时也要看到没有一种支付方式是完美无缺的，各种支付方式都有其优点和缺点。就大多数支付方式而言，主要的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。

医改：中国政府准备采纳美国DRGs模式
　　1.DRGs模式，属于‘预付费制度’。医保预先付费给医院，或者给医院定一个额度，控制医院的医疗费用总额。
　　在这个‘博弈’环境中，有三方参与：
　　患者：医院；医保；
　　传统的过程是：患者到医院购买医疗服务，然后回医保报销。
　　在原则上，这样的制度使博弈的矛盾集中到了‘医保’和‘患者’身上。而风险也主要由‘患者’承担。
　　具体的看，医保支付过款，医生开大处方，患者滥用药品，结果是社会性财富的‘无效浪费和消耗’。医保支付过严，医生畏首畏尾，患者的病情无法得到准确具体的用药。这等于患者需要按照‘行政命令’来治病，而不是按照病情需要来治病。
　　DRGs模式，1976年在美国首创，1983年为美医疗保险机构正式采纳实施。简单的说，这种支付模式的核心原则是：根据病情、病种的不同、分门别类地建立支付标准。其次就是，患者只需要以‘医保报销标准中规定患者自己负担的那部分金钱’，就可以购买整个医疗服务。而全部费用在医院和医保之间结算。
　　例如，
　　A，根据大范围的数据收集，确定糖尿病病人用药平均每人每年在1万元左右。于是，医院接受一个长期在此开药看病的糖尿病病人，医保支付1万元给医院。超过这个数字医院自己负担。由于有‘超过标准医院自己负担’的限定，医院就会根据该种病的患者的总体水平，衡量用药情况。病情轻微的少用药，病情重的多用药。最终既达到总体费用的收支平衡。原则上，既达到了医疗费的总额控制，也给予医生根据病情用药的自由。而且也控制了无故开大处方的现象。因为开了大处方而超过支付标准，医院要亏钱。因此医院会主动监督医生。
　　B。假设，患者按照医保支付标准需要自负10％，而一个糖尿病病人的总额支付标准是1万元，那么糖尿病病人只需要支付1000元，就可以享受1万元的医疗服务。而不用像以前一样必须先支付1万元再回去报销。
　　C。原则上规定了，病人有权要求医生为自己的病情适用恰当的药物。医生不能为了‘省钱’而不顾病人病情。但医院节省下来的医药费总额，可以留给自己。
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　　这个支付模式目前已经得到了卫生部和人保部与参与制定医改细则的社会各界专家的‘初步认可’。
　　作为提供支付的‘人保部’（人力资源和社会保障部）对此模式持有非常积极的态度，是着力促成该制度实施的主要动力。
　　而这个支付制度也是有弊端的。
　　主要就是该支付模式是以‘利益博弈’和‘理性人’两点作为社会博弈制度的基础的。按照设计者的基本原则，博弈方的‘医院’，很容易出现少给病人开药就能赚钱‘冲动’。
　　于是，医院‘争治小病’，‘拒收重病’的情况将司空见惯。
　　在试点中，重庆就出现这种情况。重庆将大病和住院的支付标准定位‘每次每人4700元’。也就是医院收治一个病人住院，医保支付4700元给元，该病人医疗总额超过4700，医疗替病人负担。低于4700元，则剩余的归医院所有。结果，一些医院开始找借口拒收那些可能或者肯定要超过4700元医疗费用的病人。或者在病人的医疗费用即将超出4700元的时候，将病人转院、劝出。然后再让病人二次、三次入院，以便重新在此收取医保支付的4700元。

很偶然的发现这个帖子，由衷的敬佩反老师才高八斗、学富五车，不去搞管理实在太可惜了！