大家都来捧捧场

刁、男、3岁半。2009年4月5日诊。主诉：高热反复发作半月余。几天来按上感、支气管炎在妇幼保健院输液治疗，用药如下：
生理盐水 150ml
（-）头孢哌酮舒巴坦针 2.0
炎琥宁针 160mg
5%葡萄糖水 150ml
门冬氨酸钾镁针 5ml
维生素C针 2.0
三磷酸腺苷针 20mg
静脉滴注，每日一次。
口服药：吲哚美辛片 2/3片 tid
西咪替丁片 0.1 tid
盐酸溴己新片 8mg tid
扑尔敏片 2mg tid
上药连用五天，仍发热，体温在37.5——38.5度之间徘徊不定。后来换药：
生理盐水 150ml
（-）氨苄西林氯唑西林针 2.0
利巴韦林针 0.2
5%葡萄糖水 150ml
阿奇霉素针 0.25
维生素B6针 0.1
静脉滴注，每日一次。又输一周，现仍发热，今天体温甚至飙升到了39度，现症微咳、略有痰，舌苔薄白、中间略黄，咽不甚红。口腔粘膜光滑，无麻疹粘膜斑，身上无皮疹，浅表淋巴结无肿大及压痛。查血象各项指标均在正常范围之内。仍考虑外感风寒、郁而化热，仿柴葛解肌汤、银翘散意加减：
处方：柴黄颗粒 1包 tid
小儿热速清颗粒 1包 tid
中药：柴胡15克 葛根30克 黄芩6克 炙杏仁10克 生石膏30克 炙甘草10克  金银花10克 连翘10克 桔梗10克 羌活10克 白芷10克 白芍10克
生姜大枣为引，两剂，水煎服、日一剂。
遗憾的是，这个患儿仅来我这里看了一次，就消失在茫茫人海之中，估计也是疗效茫然而转去他处就诊矣，深以为痛。因为患者自始至终只化验了一份血常规，别无临床资料可查，为一发热待查也。今特将其治疗始末发在此处，广泛征求大家意见：
一、大家在遇到这类患者的时候，首先想到的可能性诊断是什么、是如何处理的、具体选用什么药物；
二、请大家从该患儿上述症状及治疗经过分析一下其可能的诊断，为下一步的用药出一个初步的处方，并试说明其理由；
三、关于疗效追踪或者说关于随诊的问题。我自己经常遇到的一个问题是，病人来诊、得药而去，来复诊的仅占极少一部分，更多的病人是一去就不知所踪了，即病人反馈回来的信息甚为有限，作为个体医生、特别是在诊所林立、医患关系如此紧张的今天，我一方面放不下架子主动询问患者，另一方面主要是怕万一病人吃了我的药以后无效而转去他处就诊，这样贸然去问患者，双方都觉得尴尬。大家在追踪疗效的问题上是如何做的呢？怎样才能知道自己开出去的药疗效如何呢？希望大家能畅所欲言、谈谈各自的看法，并给在下做一些指导；
四、再说点题外话。不知大家今天中午看没看CCTV-1《今日说法》，说的是发生在鸡东县医院的一场医疗事故引发的争论，该院那位持《中医执业医师资格证书》、名叫李长艳的中医师治疗的一个22岁的女病人病情逐渐加重，最后转到上级医院也回天乏力、最终撒手归西，由此引发了一系列的争议，鸡西市卫生局给出的结论是这位中医师超范围执业，属非法行医，目前此案仍在进一步的审理过程之中。看了之后，我今天一天心情都很沉重，因为我自己的执业证书就是中医类别的，而我临床上却在干着跟这位李长艳医生一样的事，虽然目前并没有哪条法律明文规定中医不许开西药、西医不许开中药或中成药，但我从这件事上发觉无论干什么事首先一条都必须要有一种最起码的合法资格，即为法律、为大家所认可，你这样做，不出事了你好我好大家都好，一旦出事，就像出了李长艳医生所经历的事，首先你的执业资格就会遭受大家的质疑，不管怨不怨你你都属于有过错的一方了。我个人感觉这个目前还不能成为问题的问题在不久的将来可能会被明文写进法律、有所具体的规定，所以我今天暗下决心明年准备再迎战2010年执医考试，争取再考一《中西医结合执业医师资格证书》，从而使自己的医疗行为更合乎法律的规定。大家在临床上每天都要倍加小心，没证的不要抱侥幸心理，要早日考取全国统一的执业医师资格证书，以备不时之需。欢迎大家就此问题跟帖讨论。
朋友，看后敬请回帖，说出你的意见和看法，千万不要保持沉默。

问题：
诱因?
热度及热型？
体温升降方式  骤升型、缓升型；骤降型还是渐降型，是否有双峰热？
是否伴有寒战？
发热的伴随症状？
体格检查？


1.是否为感染性发热：由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此应首先考虑。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染(少数见于中性粒细胞性类白血病反应)。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并：不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别。
2.如为感染性发热，要分析病原体是什么？ 一般来说，病毒性感染自病程通常不超过3周，NAB活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏B超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦可为全身感染，引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、BBD试验、超心声动图等进行鉴别。
3.确定感染部位：根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位，如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿；发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。
4.是否为结缔组织病发热：结缔组织病发热是第二位常见发热原因，约占15%～18%，常见疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA、抗ds-DNA抗体、CH50、C3、C4等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNB抗体；疑为类湿性关节炎，应查RF；疑为风湿热，应查ESR、ASO等。
5.是否为肿瘤性发热：引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片对白血病有确诊价值，淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要。血液、骨髓或淋巴结活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞有助于恶性组织细胞病的诊断，胸、腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段。
6.是否为药物热：当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察3～4天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。
7.关于诊断性治疗：若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。
8.如何处理：注意对所有高热病人在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药，更不能使用肾上腺皮质素，以免掩盖病情贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。

高热反复发作半月余——连用五天，仍发热——又输一周，现仍发热——血象各项指标均在正常范围之内，有没有考虑药物热可能?
疾病的诊断是医师的专有职责，不敢多言。中药亦是外行，但好像组方成分雷同，有否重复用药或剂量过大？
吲哚美辛一般为肠溶片，3岁半小儿2/3片 tid*5天？肠溶制剂不宜掰开服，本品毒副反应较大，14岁以下小儿一般不宜应用此药，如必须应用时应密切观察，以防止严重不良反应的发生。
对小儿使用炎琥宁针个人持谨慎态度，与他种抗菌药物同瓶输注不赞成。氨苄西林氯唑西林针与利巴韦林针最好也分开输液。
“中医师超范围执业，属非法行医”——支持您的做法，预祝顺利！

站内联系000小叶子也问问她的意见？

刚刚看到帖子，说说我的看法。
1.患者以发热为就诊原因，之前的资料太少，只说“高热反复发作半月余”，至于发热的诱因（外感风寒？饮食不洁？），发热的伴随症状（有无鼻噻？流涕？咳嗽咳痰？恶心呕吐？腹痛腹泻？肺部听诊情况？）都没有提及，所以初始发病的资料很重要却缺乏描述，对明确诊断不利。
2.如果“上感、支气管炎”诊断成立的话，常规应该按病毒感染对症支持治疗，如抗病毒、降温、能量支持等。如发热病程超过3周，则细菌感染的可能性很大，常见上感、支气管炎致病菌有肺炎链球菌（占优势）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体等，用药以青霉素类（青霉素钠、氨苄西林或含酶抑制剂、阿莫西林或含酶抑制剂）、第一第二代头孢菌素类（头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等）+大环内酯类（红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇酶素等）用药为首选。上述处方使用的是第三代头孢菌素“头孢哌铜舒巴坦”，虽然能覆盖部分致病菌，但对G+菌作用比第一代弱，且对支原体衣原体无效，故可能是治疗失败的原因。我曾经会诊过很多类似治疗失败的病例，后给予磷霉素+头孢唑林即把感染控制了（磷霉素针对耐药菌用药，头孢唑林针对肺炎链球菌等G+菌治疗，特别说明一下，凡有两周用药史的患者，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产酶率可达80％以上，青霉素类药物必须使用含酶抑制剂，否则治疗同样会失败）。
3.头孢哌铜舒巴坦治疗失败后给予“氨苄西林氯唑西林针”治疗是错误的，因为头孢哌铜舒巴坦的抗菌作用比氨苄西林氯唑西林针强，此时只能针对耐药菌或支原体衣原体、真菌等遗漏菌、变迁菌治疗。变迁菌包括可能出现产酶的大肠埃希菌、绿脓杆菌、不动杆菌，如果是这些菌感染，单联用药是很难控制感染的，必须联合氨基糖苷等联合治疗，当然，这里只是推测，因为没有胸片检查，没有痰标本培养，阿奇酶素的使用是必须的。
4.对上述用药我还存在不支持的意见，如多种药物混合静滴，很容易出现不良反应，而且头孢类和青霉素类药物每天一次给药是不足以维持24小时的疗效的，恐怕这也是感染没有被有效控制的重要原因之一。如果不想惹上医疗纠纷，建议抗生素单瓶静滴（特别是老人和小孩），并给予足量抗生素维持有效浓度控制感染。
以上愚见，仅供大家参考，欢迎大家提出自己的看法！

非常感谢反冲力、垂杨柳、000小叶子三位老师的精彩回复，令在下受益非浅，特别是000小叶子老师的意见更令在下悠然神往，能否就抗生素使用上的问题再谈得具体一些呢？在此再请教老师几个问题：
一、小儿感冒、鼻塞流涕、咳嗽咯痰，上感合并支气管炎了，口服、肌注、静脉用药时，在抗病毒药和抗生素的选择上如何更好地加以把握呢？我每天处理这样的病儿很多，但我发觉自己的治疗用药存在很多问题，特就此请教，请老师详加指导。
二、小儿仅有高热，无其他伴随症状，或伴有扁桃体肿大时，口服或肌注或静脉如何选用抗病毒药和抗生素呢？又如何选用抗生素呢？如上所述的这个患儿屡经治疗而发热却反复不愈，如果仍是目前的这种情况让老师来处理，你会采用何种治疗方案呢？
三、小儿咳嗽咯痰、喉间痰鸣、喘息、听诊两肺有哮鸣音，这样的情况老师是如何处理的呢，特别在抗病毒药和抗生素的选择上有什么更好的方法吗？
四、静脉应用头孢哌酮舒巴坦加阿奇霉素、氨苄西林加阿奇霉素药理书上属于拮抗的配伍，但我们这里县医院的医生们都是这样配伍应用的，其他如儿科使用口服阿奇加环丙沙星、头孢克肟加环丙沙星，治喘用强力安喘通，治泻用易蒙停、地芬诺酯，发热用吲哚美辛等，他们这样用效果很好，解决了一大批在下边治疗效果不好的病儿，我们干个体的都盲目跟风、也学着用，这些用药是否合理呢？

站内联系反冲力、垂杨柳、000小叶子三位老师对上述问题予以帮助。

还是诊断的问题，支原体感染？