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鲁卫医字〔2012〕130号 各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：
为贯彻落实《医疗机构药事管理规定》，推动医疗机构建立临床药师制度，充分发挥临床药师作用，全面提高医疗机构临床合理用药水平，经研究，我厅确定在全省范围内启动山东省临床药师制示范病区创建活动。为指导活动开展，我厅组织制定了《山东省临床药师制示范病区创建活动方案》，现将其印发给你们，请认真组织实施。工作中如有问题和建议，请及时与我厅医政处联系。
省卫生厅联系人：李倩倩，谭成森
联系电话：0531-67876155，67876150
电子信箱：sdyz@vip.sina.com
二〇一二年九月十日
山东省临床药师制示范病区创建活动方案
为贯彻落实《医疗机构药事管理规定》，推动医疗机构建立临床药师制度，充分发挥临床药师作用，全面提高医疗机构临床合理用药水平，在总结前期临床药师制试点工作经验的基础上，结合当前临床药师管理工作实际，制定本方案。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，深入落实科学发展观，按照国家和我省公立医院改革试点工作的总体部署，指导、推动医疗机构坚持“以病人为中心”，加强临床药师制建设，规范临床药师服务，充分发挥药师作用，促进临床合理用药, 全面提高医疗质量，保障患者医疗安全，控制医疗费用，努力为人民群众提供优质、方便、价廉的医疗服务。
二、工作目标
通过开展全省临床药师制示范病区创建活动，争取利用2年的时间，在全省二级以上医疗机构普遍建立临床药师制。在全省创建不少于100个临床药师制示范病区，其中三级综合医院不少于60个，每个三级综合性医院至少1个；二级综合医院不少于50个，每个市不少于3个；专科医院参照创建标准积极开展创建活动。在总结临床药师制示范病区创建活动经验的基础上，进一步推动建设“全省临床药师制示范医院”。
三、活动范围
全省二级以上医院，重点是二级以上综合、专科医院。
四、组织领导
㈠省卫生厅成立山东省临床药师制示范病区创建活动领导小组（附件1），负责全省临床药师制示范病区创建活动的组织、领导工作。领导小组下设办公室和专家委员会（附件2），负责临床药师制示范病区标准制定、创建工作指导、示范病区评比及其他日常事务性工作。
㈡市级卫生行政部门成立本辖区内的创建活动领导组织和专家委员会，负责本辖区内创建活动实施方案并组织实施。
㈢二级以上医疗机构成立创建工作领导小组，实行院长负责制，医务、药学、临床等相关部门负责人组成。医院的医务部门应作为创建活动的牵头部门。
五、活动内容
卫生行政部门认真贯彻落实《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《处方管理办法》等有关规定，制定完善临床药师管理相关制度，组织开展临床药师制示范病区创建活动；医疗机构按照标准积极创建临床药师制示范病区。重点做好以下几项工作：
㈠制定、完善临床药师管理相关制度
1、省卫生厅结合卫生部有关要求，制定完善全省临床药师管理的相关制度，明确临床药师的配备标准、准入退出标准、工作制度、工作程序、考核管理原则等，加强对临床药师的管理。
2、省卫生厅制定《山东省临床药师制示范病区创建活动评估标准》（附件3），各级卫生行政部门按照标准只升不降的原则制定本辖区内临床药师制示范病区创建标准。
㈡高度重视临床药师制度建设
1、医疗机构高度重视临床药师制度建设，加强组织领导，强化部门协作，建立激励机制，整合有关资源，为切实落实临床药师制提供工作条件和保障。
2、医疗机构积极开展临床药师制示范病区创建工作，完善、落实部门职责，明确工作目标，营造良好工作氛围，落实工作要求。
㈢建立健全临床药师规章制度
1、医疗机构建立健全临床药师工作制度，并将其纳入医院核心医疗工作制度体系。
2、医疗机构临床药师实行病区责任制，明确岗位职责、服务项目、工作标准等，并建立相应的工作记录。
3、将临床药师工作纳入院务公开内容，向患者和社会公开。
㈣落实临床药师工作职责
1、临床药师全程参与临床药物治疗工作。
2、临床药师将“以病人为中心”的理念融入到对患者的药学服务中，加强与患者的交流，为患者提供体现人文关怀的药学技术服务。
3、医疗机构不断丰富和拓展临床药师对患者的药学服务方式和内容，使得药学服务持续化、全程化，促进临床药师服务工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。
㈤促进临床药师队伍建设
1、省卫生厅启动省内临床药师培训工作，为全省二级以上医疗机构培养临床药师，经考核合格后，由省卫生厅统一颁发省内临床药师岗位证书。
2、医院采取有效措施充实一线临床药师队伍，保证临床药师岗位配置。全院临床药师人数与床位比不低于0.6/100床位，创建病区配备临床药师1人以上。
3、医院重视临床药师队伍建设，保障并鼓励药师接受临床药师岗位培训和继续医药学教育，促进临床药师提高实际工作能力。
㈥建立健全临床药师考核制度
1、卫生行政部门建立健全临床药师工作评价体系，把对临床药师工作的评价纳入医院医疗质量评价体系中，作为医院评审等医院管理综合评价的重要内容。
2、医疗机构建立完善对临床药师的评价制度，定期开展考核，并将考核结果作为医疗团队、药学部门的综合实力评价和绩效考核的重要内容。
3、卫生行政部门和医疗机构在对临床药师制进行评价时，应引入患者和社会参与评价的机制。
六、实施步骤
全省临床药师制示范病区创建活动暂定2年，分为3个阶段。
㈠筹备阶段（2012年8-12月）
1、省卫生厅制定工作方案，部署创建工作，召开启动会议，开展全省临床药师工作现状调研；
2、各市、各单位制定本辖区工作方案，召开工作会议，全面启动临床药师制示范病区创建活动。
各地市可按照本辖区内的实际工作情况，开展临床药师制示范病区创建活动。
㈡组织实施阶段（2013年1月-2014年3月）
1、医院创建。各级医院对照省、市级卫生行政部门的活动方案和《山东省临床药师制示范病区创建活动评估标准》，成立领导组织，完善组织架构，制定工作方案和创建计划，明确创建病区，积极开展创建活动。
2、医院申报。二级以上医院自评结果达到相关标准要求的，可向省卫生厅申报山东省临床药师制示范病区。申报时医疗机构应填写《山东省临床药师制示范病区创建申请表》（附件4），经上级主管部门审核同意后，将电子和纸质材料报送至临床药师制示范病区创建活动领导小组办公室。申报工作分两批进行，第一批定于2013年6月底前，第二批定于2014年1月底前。
3、评估验收。由全省临床药师制示范病区创建活动领导小组办公室组织专家委员会有关专家对申报单位进行评估验收，评价结果报卫生厅审定。评估验收应在医院申报后二个月内完成。
㈢总结阶段（2014年4月-6月）
1、各市级卫生行政部门组织对本辖区内的开展情况进行全面调查，形成工作总结，报全省临床药师制示范病区创建活动领导小组办公室。
2、省卫生厅根据各地工作总结和评估验收情况，形成全省工作总结，并召开总结表彰工作会议，公布首批认定的临床药师制示范病区，提出下一步全省临床药师制创建工作目标与规划，开展“全省临床药师制示范医院创建活动”。
七、工作要求
㈠提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门和医疗机构要统一思想认识，从深化医药体制改革和维护公众健康权益的高度，充分认识加强临床药师制建设的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，制定工作方案，做好宣传发动、组织实施、总结评估等各项工作，深入推动创建活动开展。
㈡明确工作目标，扎实有序推进。医疗机构要根据本院实际，科学、合理地制定工作方案和工作目标，积极、扎实、有序地开展创建活动。工作中要注意点面结合，既要选择具备一定临床药师制工作基础的病区积极创建省级示范病区，又要兼顾全院，按照有关标准加强临床药师配备，完善岗位职责，鼓励临床药师积极、主动地开展工作，在确保按期完成创建目标同时，全面提高本院的临床药师工作水平。
㈢重视人才培养，加强人员配备。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视临床药师人才队伍建设。医疗机构要按照要求配置药学专业技术人员，保质、保量地配齐临床药师；要为临床药师提供必要的学习和工作条件，支持和鼓励临床药师不断提高专业技术水平，积极参与临床用药，满足临床工作需要。卫生行政部门要注意发挥学会、协会的作用，积极开展培训和学术交流，为临床药师提高专业技术能力提供平台和机会，力争在较短时间内培养一批符合当前工作需要的临床药师。
㈣加强指导检查，确保工作实效。各级卫生行政部门要加强对医疗机构开展创建活动情况的检查和指导，帮助医疗机构发现问题，解决困难，积极推动创建活动深入开展。要充分发挥示范病区的引导示范作用，认真总结创建活动经验，及时加以提炼、研究、推广，形成切实可行的政策措施，探索建立符合我省实际的临床药师制度，确保创建活动取得实效。
附件：1.山东省临床药师制示范病区创建活动领导小组名单
2.山东省临床药师制示范病区创建活动专家委员会名单
3.山东省临床药师制示范病区创建活动评估标准
4.山东省临床药师制建设示范病区创建申请表
附件1
山东省临床药师制示范病区创建活动
领导小组名单 组 长：
袭 燕 山东省卫生厅党组副书记、副厅长
副组长：
万书臻 山东省卫生厅医政与医疗服务监管处处长
韩 东 山东省卫生厅农村卫生管理处处长
丁凤深 山东省卫生厅妇幼保健与社区卫生处处长
马立新 山东省卫生厅药物政策与基本药物制度处处长
刘绍绪 山东省卫生厅中医药业务处处长、省中医药
管理局副局长
王永平 山东省医院协会副会长
成 员：
迟蔚蔚 山东省卫生厅医政与医疗服务监管处副处长
陈国锋 山东省卫生厅农村卫生管理处副处长
黄 杰 山东省卫生厅妇幼保健与社区卫生处副处长
牛 晖 山东省卫生厅中医药业务处副调研员
刘清明 山东省卫生厅药物政策与基本药物制度处主任
科员
王玉林 山东省立医院副院长
高海青 山东大学齐鲁医院副院长
蒋仲敏 山东省千佛山医院副院长
李 阳 青岛市立医院院长
于国平 烟台毓璜顶医院副院长
刘旭海 临沂市人民医院副院长
秘 书：
谭成森 山东省卫生厅医政与医疗服务监管处主任科员
李宏建 山东省医院协会药事管理委员会副主任委员
附件2
山东省临床药师制示范病区创建活动
专家委员会名单 主任委员：
蒋仲敏 山东省千佛山医院副院长、主任医师
副主任委员：
张 鉴 山东省立医院药学部主任、主任药师
苏乐群 山东省千佛山医院药学部主任、主任药师
刘新春 山东大学齐鲁医院静脉药物配制中心主任、
主任药师
王红艺 山东省千佛山医院医务部主任
韩??辉 山东大学齐鲁医院医务处副处长
李宏建 山东省医院协会药事管理委员会副主任
委员、主任药师
委 员：
赵序利 山东省立医院医务部副主任
玛黎清 青岛市立医院医务科主任
毛琦善 烟台毓璜顶医院医务处长
车峰远 临沂市人民医院医务部主任
王维博 山东省立医院肿瘤科主任、主任医师
许冬梅 山东省千佛山医院肾内科主任、主任医师
孙 平 烟台毓璜顶医院肿瘤二科主任、主任医师
肖 伟 山东大学齐鲁医院呼吸科主任、主任医师
侯应龙 山东省千佛山医院心血管内科主任、主任医师
姜海毅 青岛市立医院普外科主任、主任医师
鲁 临 临沂市人民医院消化科主任、主任医师
廖 琳 山东省千佛山医院内分泌科主任、主任医师
王少华 青岛市立医院药学部主任、主任药师
鲍玉琳 临沂市人民医院药学部主任、主任药师
赵 泉 烟台毓璜顶医院药学部主任、副主任药师
隋忠国 青岛大学医学院附属医院药学部主任、主任
药师
余淑文 济南市中心医院药学部副主任、主任药师
司继刚 淄博市中心医院药学部主任、主任药师
程 立 济宁市第一人民医院药学部主任、主任药师
王荣梅 山东大学第二医院药学部主任、副主任药师
李义清 潍坊医学院附属医院药剂科主任、主任药师
耿 涛 泰山医学院附属医院药剂科主任、副主任药师
赵永德 滨州医学院附属医院药学部主任、副主任药师
曹晓孚 济宁医学院附属医院药剂科主任、副主任药师
黄新钢 胜利油田中心医院药学部主任、主任药师
王友森 潍坊市人民医院药学部主任、主任药师
张 媛 威海市立医院药学部主任、主任药师
李振香 山东省立医院护理部主任
曹允芳 山东省千佛山医院护理部主任
栾晓嵘? 山东大学齐鲁医院护理部主任
秘 书：
牟 燕 山东省千佛山医院药学部副主任、副主任药师
温 清 济南市中心医院药学部副主任、主任药师
附件3
山东省临床药师制示范病区创建活动评估标准
| 一级指标 | 二级指标 | 评估内容 | 评价方法
| 备注 | 医院组织
领导
(18分)
| 1. 领导重视（3分） | 1、 医院成立创建工作领导小组
2、 领导小组成员符合创建工作需要
3、 领导小组定期行政查房，了解创建活动进展
4、 领导小组定期召开会议，协调解决创建工作问题
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| | 2. 实施方案（2分） | 1、 医院制定具有可操作性的实施方案
2、 实施方案有明确的目标、重点任务、保障措施
3、 医院相关部门分工明确，有具体工作职责或措施
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| 3. 制度落实(4分)
| 1、医院建立临床药师制的工作制度、管理规定，纳入医院医疗质量管理体系并实施。 *
2、临床药师工作纳入临床医疗核心工作制度
3、临床药师制示范病区列入医疗质量管理考核内容。
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| | 4. 人员与培训（4分） | 1、医院药学技术人员总数占全院卫生技术人员的8%
2、全院临床药师人数与床位比不低于0.6/100床位
3、负责创建活动相关人员接受过临床药师制相关文件的学习培训
4、负责创建活动相关人员熟悉示范病区创建方案及相关要求
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| | 5、基础保障（3分） | 1、信息化系统健全，相关信息资料可根据需求获取
2、医师、药师、护士获得相应的授权，保证工作的开展
3、临床药师工作场所固定，有相应的办公设施
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| | 6、激励机制（2分） | 1、给予示范病区相应奖励或表彰的具体规定
2、在人才培养、学科建设、医院单项或综合奖中倾斜政策
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| | 团队建设与工作模式（20分） | 7、团队建设（4分） | 1、病区至少配备1名临床药师，并有临床药师岗位明显标示 *
2、医、药、护工作定位清晰，职责明确
3、医疗团队建立有效沟通机制，有相应工作流程与程序
4、临床药师熟悉所在病区医疗工作，掌握临床用药基本情况
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| 8、工作模式（10分）
| 1、临床药师参加本病区医疗查房。参与本病区及医院组织的疑难、危重疾病患者的会诊，有规范的记录 *
2、临床药师独立医嘱审核、药学查房，药学监护、患者用药教育等药学技术工作并有规范的记录 *
3、对病区确定需进行药学监护的患者，临床药师实施监护并及时为临床治疗提供监护信息 *
4、对本病区实施临床路径的患者，临床药师进行临床路径中药学监护路径服务
5、对本病区实施单病种付费患者，临床药师进行药物治疗评价
6、对本病区发生因药物治疗引发疑问、投诉、纠纷问题时，临床药师与医护共同处理
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| | 9、工作规范（6分） | 1、建立临床药师工作规范（医嘱审核、药学查房、药学监护、患者用药教育、医疗查房、会诊等）并执行
2、在病区中临床药师任务明确，建立评估指标，并纳入医疗工作考核
3、临床药师有适宜的药学文书及规范化工作记录（工作用表），在临床医疗工作中有实际应用价值
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| | 合理用药内容与指标（40） | 10.合理用药内容（20分） | 1、规范本病区临床用药，优先配备、合理使用基本药物，无超药品说明书用药（已获医院药事管理与药物治疗学委员会批准除外）。
2、超药品说明书用药可提供依据和应用观察资料 *
3、定期公示病区用药，有动态监控、超常预警
4、开展医嘱专项点评工作，有记录，存在的不合理用药有干预，有相应的记录并追踪
5、对药物使用设置医师处方权限定，例如抗菌药物处方权限定等，临床药师对使用特殊管理药品品种有药学监护和评价
6、本病区或科室发生药物不良事件按规定报告并适宜处理
7、本病区或科室发生用药错误按规定报告并有用药错误防范教育和防范措施
8、本病区或科室应用医院新购入药品品种时，能进行临床观察和安全性与有效性评价 *
9、可进行临床药物治疗方案疗效比较和循证评价
10、可开展优化药物治疗方案的药物经济学评价
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| | 11. 合理用药指标（20分） | 1、医疗机构合理用药指标（三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011年版），涉及到可评价本病区的项目，有明确的本病区控制指标，指标设定科学合理，达标率100% *
2、抗菌药物临床应用专项整治中合理用药指标，涉及到可评价本病区的项目，有明确的本病区控制指标，指标设定科学合理，达标率100% *
3、卫生主管部门制定或评审中涉及本病区其他合理用药指标，有明确的本病区控制指标，指标设定科学合理，达标率100% *
4、药学部门对处方（含用药医嘱单）审核覆盖率100%。*
5、静脉用药溶媒选用正确率100%
6、抗菌药物注射剂的用法、用量合格率100%
7、高危药品，特殊剂型、特定服用方法的药品，患者正确使用率100% *
注1、2、3以评估前最新颁布标准为准
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| 患者服务（22分）
| 12.服务指标（22分） | 1、对病区患者进行用药依从性评估、药物治疗风险防范教育覆盖率大于50% *
2、出院患者用药指导覆盖率大于50%
3、本病区确定的特殊患者（高龄老人、孕产妇、肝肾功能重度损害、器官移植、危重会诊患者等）用药教育和用药监护覆盖率大于80% *
4、本病区确定的需进行出院后用药随访者，随访率大于80%
5、本病区确定的高风险药物、特殊剂型药品、慢病长期用药等患者用药指导覆盖率100% *
6、对公众的医、药学知识宣教大于4次/年
7、患者知晓本病区临床药师的工作内容，对其工作满意率95%以上。
8、患者对新型医疗团队有了解，对其工作满意率95%以上。
9、针对本病区患者提供专项用药指导信息和资料
10、有对本病区患者疾病治疗的特色服务项目
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| 注：1、2、3、4、5考虑各级各类医院及不同专业、病区床位的实际情况，量化比例在评价时采用系数平衡。
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考察项目（10分）加分 | 13、突出亮点（10分） | 1、药物使用现状与变化情况
2、抗菌药物使用现状与变化情况
3、基本药物使用现状与变化情况
4、临床路径病种药物使用现状与变化情况
5、单病种控制医疗费用现状与变化情况
6、对患者满意度影响
7、对合理用药的影响
8、对医疗质量的影响
9、对科研和教学工作的影响
10、对学科建设（科室）发展的影响
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注：1、各项涉及百分率评估，根据各示范病区床位数，采用系数平衡。
2、标有*为核心条款（共计15项）
附件4
附件4
山东省临床药师制示范病区创建申请表 医院名称
| 创建病区名称
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| 医院等级
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| 通讯地址
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| 邮政编码
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| 单位法定负责人
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| 联系电话
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| 电子邮箱
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| 创建病区负责人
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| 联系电话
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| 电子邮箱
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| 创建病区护士长
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| 联系电话
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| 电子邮箱
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| 创建病区临床药师
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| 联系电话
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| 电子邮箱
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| 医院创建活动联系人
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| 联系电话
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| 电子邮箱
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| 医院是否为卫生部临床药师培训基地1 师资培训基地2
| 1 □是 2 □是 □否 | 病区是否为临床药师培训专业
| □是 □否 | 病区是否为临床药师师资培训专业
| □是 □否 | 病区医务人员
| 医生 名 | 高级职称 名 | 中级职称 名 | 初级职称 名 | | 护士 名 | 高级职称 名 | 中级职称 名 | 初级职称 名 | | 药师 名 | 高级职称 名 | 中级职称 名 | 初级职称 名 | 病区床位数 张 国家重点专科 □是 □否 省级重点专科 □是 □否
| 医院是否参加卫生部临床药师制试点
| □是 □否 | 医院是否参加山东省卫生厅临床药师制试点
| □是 □否 | 病区是否是试点病区(科室)
| □是 □否 | | 单位意见 |
盖 章
年 月 日 | | 省级卫生行政部门意见 |
盖 章
年 月 日 | | | | | | | | | |
申报医院临床药师配备情况一览表 医院从事临床药师工作 人
人 | 经卫生部临床药师培训获岗位证书 人
| 带教师资证书 人
| 姓名 | 培训专业 | 培训时间 | 证书号 | 现岗位 | 带教专业 | 带教人数/批次 | 证书号 | 现岗位 |
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| 申报病区临床药师工作简介（注明2012年度外派培训人员及2013年计划排出培训人员）： |
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鲁公网安备 37020202001532号 
IP卡
狗仔卡
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
千斤顶
显身卡