大家帮忙分析一下好么?

患者:男,76岁有"心悸气促"史20余年,有"高血压病史"5年.入院后相关检查结果如下(我只标明异常数据):ALT 86u/l  AST 52U/L   肌酐:142.7umol/L  尿素氮16.47mmol/L
CO2结合力16.1mmol/L  钙2.00mmol/L    TP 53.6 g/l  ALB 23.5g/l  GLB 30.1g/l  A/G 0.8
临床诊断为:1 全心扩大;2 二尖瓣重度关闭不全;3 主动脉瓣及三尖瓣关闭不全;4 快速心房纤颤; 5全心衰竭; 6 肺部感染; 7  慢性肾功能不全
用药: 地高辛 0.25mg po qd
消心痛 10mg  po  Tid
速尿片20mg po Tid
美托洛尔25mg po BID
0.9%NS 100+头孢西丁钠 2g ivgtt Bid
5%GS 250ml+ 灯盏花素针 50mg ivgtt qd
5%GS 250ml+甘利欣 150mg ivgtt qd

学习了，谢谢楼主

学习了，谢谢楼主

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增加ACEI或ARB类及螺内酯，更改消心痛为欣康。
更改灯盏花素的溶媒为0.9%NS250ml.
该病人有基础疾病，又反复发作与住院史，难保没有铜绿肥假单胞菌定植，更改抗菌药物主哌拉西他他唑巴坦，TID，治疗肺炎