脂肪超载综合征——脂肪乳剂不合理应用的“副产品”

脂肪超载综合征——脂肪乳剂不合理应用的“副产品”

解放军总医院药品保障中心第一临床药局    朱曼 孙艳

中国医学论坛报

    脂肪乳剂作为一种静脉营养制剂，可提供热量及必需脂肪酸，且无氨基酸及糖类溶液升高渗透压的缺点，适用于需要高热量、合并肾损害、禁用蛋白质的患者，以及由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的患者。

    少数患者在应用脂肪乳剂后，可出现恶心、呕吐、皮疹、外周静脉炎及过敏性休克等表现，尤其是脂肪乳剂导致的脂肪超载综合征（fat overload syndrome）更应引起临床医师的充分重视。

    典型病例及分析

    女性患者，80岁，因右侧自发性气胸入院，应用脂肪乳剂（中/长链脂肪乳剂250 ml/d，30%脂肪乳剂注射液 250 ml/d，ω－鱼油脂肪乳剂100 ml/d ）治疗7周后，患者的血清总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）及甘油三酯（TG）由入院前的12.5 μmol/L、3.3 μmol/L及0.95 mmol/L升至141.5 μmol/L、104.3 μmol/L和13.64 mmol/L，而血小板（PLT）水平由入院前的189×109/L降至48×109/L。

    停用脂肪乳剂后，TB、DB及TG分别为46.2 μmol/L、33.1 μmol/L及2.50 mmol/L，PLT为51×109/L。停用10天后，患者死于循环、呼吸衰竭。

    该患者应用脂肪乳剂的疗程较长，且当TG＞3 mmol/L时仍持续使用，最终出现TB、DB及TG水平不断升高，合并PLT水平降低。患者停用脂肪乳剂后，上述指标中的前3项逐渐下降，但PLT无回升。虽然患者的胆红素及TG水平在死亡前未完全恢复正常，但仍考虑其血清学指标异常为脂肪乳剂应用疗程过长、剂量偏大所致的脂肪超载综合征。

    认识脂肪超载综合征

    脂肪超载综合征为脂肪廓清能力下降所致，可有嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、PLT水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异常及昏迷等临床表现。停止输注脂肪乳剂后，上述症状多可消退。

    高龄患者由于对药物的代谢及排泄能力有所减弱，更容易在输注脂肪乳剂后出现不良反应。

    对于必须应用脂肪乳剂提供长期肠外营养支持的患者，应密切注意其脂肪廓清能力及肝功能，每周监测其血常规、血沉及TG等指标；对于有严重急性肝损害及代谢紊乱，特别是脂肪代谢紊乱（如严重高脂血症）的患者应禁用脂肪乳剂。

    此外，对于重症患者，经胃肠道给予营养支持应是优先考虑的方式，因为通过此方式可获得与肠外营养相似的疗效，且在减少并发症（如全身感染）及降低费用方面较全肠外营养更具优势。因此一旦患者病情许可，应尽快过渡为肠内营养支持。

    临床医师观点

    上海复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪 教授

    脂肪乳剂作为肠外营养的重要底物，是一种较为理想的提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的静脉制剂，它具有能量密度高、等渗、不经尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入、无需胰岛素、无高渗性利尿等优点。此外，脂肪乳剂与葡萄糖合用还可产生省氮效应。

    医师在临床实践中应根据患者具体情况给予脂肪乳剂。在一般情况下，脂肪乳剂提供的能量应占总热量的25%~30%，或占非蛋白能量的30%~50%。脂肪乳剂的推荐摄入量为1.0~2.0 g甘油三酯/kg 体重，其输注速度为0.1~0.15 g甘油三酯/（kg·h）。剂量过大、速度过快输注脂肪乳剂可产生不良反应，包括心悸、出汗、呼吸急促、高甘油三酯血症、凝血功能异常、肝功能异常、网状内皮细胞系统功能受损、免疫抑制等临床表现。就上述病例而言，符合长时间过量、过快输注脂肪乳剂所致的肝功能损害及凝血功能障碍。因此，输注脂肪乳剂时应监测血浆甘油三酯水平，避免过量应用脂肪乳剂所致的损害。