根据房颤伴发疾病选药，一箭双雕

根据房颤伴发疾病选药，一箭双雕

文 何洲（广东工业大学医院主治医师）

　　 　　病例摘要
　　患者，男，67岁。喘息，胸部不适，踝周水肿，呕吐胃内容物1天。既往患冠心病、房颤、左房左室右心房大、高血压2级数年。
　　查体：血压125/65mmHg，端坐位，神清，双肺呼吸粗，无啰音，心率120次/分，房颤律，胫骨前微肿，踝周水肿明显，余常规查体无异常。
　　辅助检查：心电图显示房颤，左束支阻滞，间断房室阻滞。肾功：肌酐200μmol/L （入院前数日正常），白蛋白40g/L。血常规正常，电解质正常。尿常规，蛋白（++），余无明显异常。
　　考虑诊断：1.房颤；2.右心衰；3.急性肾功能不全。
　　处理：给予补液、抗炎、补充能量支持治疗，西地兰和美托洛尔控制心室率，效果欠佳，心率75～150次，大多时候90～120次。西地兰每日0.8～1.0mg。美托洛尔25mg bid。治疗3日，喘息仍反复发作，心室率仍快。

    问题
　　如何控制房颤？
　　A 强调个体化治疗
　　控制房颤心室率的药物中，洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）在不同的临床情况下各有其最优的地位。而胺碘酮用于房颤的治疗，主要是为了转复或维持窦律，但临床中仍有很多情况下，选择胺碘酮来控制心室率有一定的临床益处。
　　当前心血管疾病的药物治疗，强调个体化治疗。房颤亦是如此，选择药物的原则强调有效性和安全性。对于部分房颤患者，因为不存在影响药物使用的其他临床情况，药物的选择随意性很明显。例如临床上习惯于选择洋地黄，或是β受体阻滞剂，而在某些情况下，选择钙通道阻滞剂药物控制心室率，使心室率规则，反而可以更有效地改善临床症状。
　　B 根据房颤伴发疾病选药
　　但对于房颤伴发心衰的患者，不恰当使用控制房颤心室率的药物，或许会导致临床事件的恶化。而合适的药物选择，却常常可以一箭双雕。如房颤伴发收缩功能不全性心衰，选择洋地黄，一方面可以控制心室率，另一方面又可以增强心肌收缩力；选择β受体阻滞剂，可以控制心室率，还可以改善心室重构。对于心绞痛（变异性心绞痛除外）伴发房颤，选择β受体阻滞剂，一方面控制了心室率从而降低心肌耗氧量，另一方面改善了心肌缺血；而变异性心绞痛伴发房颤，选择CCB药物，亦有同样的益处。而肥厚性梗阻性心肌病伴发房颤，或心肌桥伴发房颤，无论选择CCB还是β受体阻滞剂，均有一箭双雕之用。只要能避免心动过缓，房室阻滞的发生，射血分数低下，甚至可二者合用。甲亢伴发房颤时使用心得安，高血压伴发房颤时使用β受体阻滞剂，均可取得良好疗效。
　　C 用药应鉴别收缩性和舒张性心衰
　　临床中最常面对的就是心室收缩功能障碍性心衰伴发快速室率的房颤，这种情况下，可选择洋地黄制剂，不存在钠水潴留时，可首选β受体阻滞剂。这样选择一方面可以强心，另一方面可以控制心室率。若是单用洋地黄心室率控制不佳，当存在严重钠水潴留，可加用胺碘酮；当水钠潴留为轻-中度，在使用利尿剂的基础上，仍可加用β受体阻滞剂，笔者认为，在有效利尿的同时，适当使用小剂量β受体阻滞剂，不会增加心衰加重风险，反而可以改善预后。
　　而在舒张性心衰，笔者认为水钠潴留的机制不是因为左室的收缩功能障碍，而是左室舒张末压增加，左室顺应性减退所致。所以，此时应选择β受体阻滞剂控制心衰伴发房颤的心室率，控制不佳时，可加用洋地黄。若患者存在洋地黄使用禁忌，可选择长效非二氢吡啶类CCB，如长效地尔硫卓，但要注意心动过缓或房室传导阻滞的发生。