从循证医学谈手术切口感染的因素及预防

《中国医药导报》2008年第24期
（广东省惠州市中心人民医院 陈海涛）
    循证护理学是循证医学的重要分支, 意为“遵循证据的护理学”, 可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据, 同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和原理, 将三者完美地结合, 制定护理措施,其核心是以最佳证据为基础开展护理工作, 它的实践程序包括循证问题、循证支持、循证应用及循证评价4 个阶段。笔者运用循证护理方法对100 例切口感染患者实施护理, 取得了良好的效果。并总结切口感染的因素及预防对策, 现介绍如下:
    1 根据《医院感染诊断标准》具备下列条件之一即可诊断手术切口感染
    包括: ①切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物; ②深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液; ③自然裂开或由外科医师打开的切口, 又脓性分泌物或伴有发热T>38℃, 局部有压痛;④再次手术探查、组织病理写发现涉及切口脓肿或其他感染的证据; ⑤临床医师诊断的切口感染。或在临床诊断的基础上, 伴随病原学诊断依据, 即分泌物培养阳性, 即可确诊。手术切口感染包括: 表浅切口感染、深部切口感染、器官感染。
    2 切口感染的原因
    医院内感染又称医院获得性感染, 是指病人在入院时不存在, 也不处于潜伏期而在住院期间发生的感染, 同时也包括在医院内感染而在出院后才发病的。手术切口感染相关因素分析: 切口感染不但与生物性感染因素有关, 也与非生物性因素密切关系。
    2.1 生物性感染因素引起的切口感染
    循证支持: 结合本院及各大医院调查资料, 从分离到的病原菌来看, 切口感染的病原菌中以金黄色葡萄球菌为首位, 金黄色葡萄球菌是导致各种化脓性感染及败血症的重要病原体, 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌已经成为医院内感染最常见的致病菌, 同时凝固酶阴性的葡萄球菌感染率有明显上升, 革兰阴性杆菌目前在引起医院感染中有不断上升趋势, 大肠埃希菌、变形杆菌属的感染率才仅次于金葡萄, 这与第一届全国呼吸病原学术会议纪要中结论相一致, 应引起临床医院及检验工作者的高度重视。近年来, 大肠埃希菌的耐药率愈来愈高, 且由于第三代头孢菌素的广泛应用, 使广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌增多。
    循证应用及循证评价: 合理应用抗生素, 降低切口感染率。术前和术后滥用抗生素虽不属于护理内容, 但护理人员必须掌握原则, 才能合理给药。如预防头颈部及胸部手术的术口切口感染, 应针对金黄色葡萄球菌选用药物, 葡萄球菌对青霉素G、半合成青霉素、红霉素及头孢菌素等药物敏感。
    临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用氨基糖苷类抗生素药物。术前预防性应用抗生素的最佳时间应是在手术开始前的30 min,也可与麻醉前用药一起给病人一次适量的抗生素, 台手术时间较长, 或手术时间超过应用抗生素的半衰期, 手术中补用一次常规剂量,术后继续应用2～3 d, 这样, 术中一般性的污染便不致发展为术后感染。对于消化道手术的病人肠道准备非常重要。
    2.2 非生物性因素有对切口感染的影响
    2.2.1 病人全身健康状况因素循证支持: 从各方面研究资料表明, 病人的年龄、体重、是否有手术外的其他感染等均是术后切口危险因素, 婴幼儿自身免疫系统发育不全易发生感染, 老年人由于机体组织细胞和重要器官发生退行性变, 免疫力及抗感染能力下降, 导致机体反应差, 使手术耐受性明显下降, 而术前细菌的侵入、毒性, 影响机体的耐受力, 增加了术后感染的机率, 恶性肿瘤患者本身机体免疫功能较差,且对创伤的修复能力降低; 另外, 病态肥胖也是切口感染的一个危险因素, 脂肪血流量和血容量较低, 血供少的组织易发生感染, 孕产妇胎膜早破是导致宫内感染及产褥感染的重要影响因素, 破膜后阴道和宫颈处细菌易进入宫腔, 增加了切口感染机会, 胎膜早破本身有一部分原因就是由感染引起, 更是增加了切口感染机会。
    循证应用及循证评价: 改善患者全身情况, 增强抵抗能力, 术前就及时并积极加强营养支持, 如输血, 输注蛋白甚至给予静脉营养支持, 术后鼓励病人多进食等。坚持湿式扫床,重视无菌操作, 日常护理操作前后要认真洗手( 洗手包括卫生性洗手和手术洗手) , 卫生性洗手可清洗皮肤表面80%的一过性细菌, 手术洗手则强调消除所有常居菌为目的。对胎膜早破者, 叮嘱产妇勤更换会阴垫, 注意保持外阴清洁, 每月用0.05%的碘伏棉球擦洗外阴两次, 主要操作顺序, 胎膜早破的孕妇需卧床, 对不习惯卧床解小便者可指导孕妇采取不同的体位自解小便, 避免导尿。适当检查对判断胎方位、产妇分娩方式有重要意义, 但一定注意不要过于频繁, 根据实际需要慎重选择, 过实践确实减低感染机率。改善患者情况, 增强抵抗能力。
    2.2.2 手术室管理及病区单元床位人员密集等因素循证支持: 手术室的空气质量也直接影响到手术切口感染发生率,手术室空气中的尘埃、飞沫等可能携带病原菌, 带菌微粒可直接进入切口, 或先落到器械、敷料等而后污染切口, 人员流动是手术室空气中细菌数量变化的主要原因。由于大型综合性医院患者来源多, 因此, 造成患者住院难, 特别是外科待床患者多。时间长的矛盾非常突出, 为缓解患者待床时间, 科室加床收患者, 增加了单元床位人员密集, 加大了医院感染的概率。
    循证应用及循证评价: 加强病区和手术室的管理, 减少或限制人员流动是降低手术切口感染的关键。手术间设专人管理、手术前手术间内空气中的细菌总数控制在低于200 cfu/m*3的水平、且不能检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌; 急诊手术病人, 手术间必须接台手术的, 必须按接台手术消毒方法进行术前常规消毒, 消毒时间要充足; 病人衣物不得带入手术间, 如果病人有血迹污物时巡回护士要清理干净后再行手术, 尽量减少患者在手术台上的翻动, 以免带菌漂浮物沉降于无菌区。
    2.2.3 医务人员自身素质循证支持: 综合大量研究资料显示, 感染分为内源性和外源性感染, 而外源性感染的病原菌有实施手术的医务人员带入的病原菌, 无菌操作概念不强有时不能认真洗手, 对切口感染均有影响。换药过程中, 医生操作前不洗手、不戴口罩帽子, 违反无菌操作规范等。手术者把如阑尾切除等视为简单小手术而掉以轻心, 对阑尾切除手术不够重视, 而术中各环节没有进行规范的无菌操作及无创操作, 无菌观念不强等。
    循证应用及循证评价: 严格遵守无菌原则, 规范洗手和手消毒。使用灭菌皂液和消毒后的小毛巾, 毛巾一人一用一消毒。手术者要按外科洗手规范严格刷手。刷手刷采用一人一用一灭菌。洗手护士保管好无菌台面上的物品不被污染,摆放及传递手术器械符合无菌技术操作要求。切除感染病灶或腔脏器如胃肠的刀剪应视为污染而与其他器械分开放置。术者的手术衣被血液、汗液浸湿或手术中单被血液、汗液浸湿应立即更换。切口敷药不宜太厚密, 否则影响汗液蒸发, 而温暖、潮湿的皮肤又会成为细菌繁殖的有利条件。
    2.2.4 术前备皮因素手术前将要手术部位上的毛发剃除, 也可减少手术切口感染。目前国内外常用的备皮方法有剃毛备皮法、脱毛剂备皮法、推毛备皮法、不剃毛备皮法。有关报道显示, 清洁皮肤及剃毛备皮后皮肤细菌检出率可减低20%～60%, 提示清洁皮肤可以降低皮肤表皮携带细菌数量, 且备皮时间与手术时间愈近愈好。国内对于剃毛与不剃毛备皮研究发现。不剃毛备皮术后切口感染率剃毛备皮的, 应注意: 无论使用何种备皮方法必须严格消毒, 在使用化学脱毛剂前需做皮肤过敏试验。
    2.2.5 手术类型和持续时间因素有关报道资料中显示, 肠道手术、复杂手术及手术时间较长, 切口感染机会较高, 尤其是肠道手术的病人, 切口感染大多为条件致病菌, 病人术前局部部位已被细菌感染, 及肠道准备不彻底, 有可能污染, 增加了切口感染的机率。
    2.2.6 缝线种类、缝合技术水平、手术切口方式因素如妇产科普遍使用美容线为剖宫产产妇缝合, 缝合工作由缝合技术欠佳医生如进修生、研究生、实习生完成。剖宫产的横切口比纵切口感染机会少。
    2.2.7 医疗技术因素腹腔已有细菌污染的急诊, 如阑尾炎病情较重及并发腹膜炎, 上消化道穿孔等。麻醉不理想, 增加手术困难, 导致手术时间过长, 局部组织损伤重, 增加切口的感染机会。切口选择不当, 术野暴露不清, 过度强行牵拉腹壁组织, 造成边缘组织淤血、水肿和不同程度的破坏; 切口活动性出血没有彻底止住, 残留血块或术后形成血肿; 缝线过密或线洁过多; 腹壁切口缝合过紧或残留死腔, 局部血液循环不良均可影响切口愈合而致感染。器械使用不当, 切口保护不善等致使腹腔的脓液污染切口而感染。
    3 总结
    外科手术后切口感染是外科手术治疗过程中重点预防的并发症之一, 其发病率为9.65%～17.65%。一旦发生, 一方面增加病人痛苦, 延长住院时间; 另一方面增加医疗费用, 加重病人负担; 甚至发展成为医疗纠纷和医疗事故的原因。更为严重者可并发脓毒血症, 增加死亡率。因此, 在围手术期,针对各种易于导致切口感染的环节进行重点防范, 并凭借一些临床指标, 及早发现术后切口感染, 最大限度地减少和控制手术切口感染以及因此造成的不良后果。

谢谢反老师的资料。

谢谢反老师的资料。

外科手术后切口感染是外科手术治疗过程中重点预防的并发症之一

好材料，谢谢反前辈

备皮选择时间在当天，也可以降低SSI?

从循证医学角度找到的临床经验，真的值得好好学习，谢谢反老师。

同黄河药师所问！顺便说说最近学习到的内容，现学现卖：

1、手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率；
2、毛发稀疏部位无需剃毛；
3、用电推去毛比用剃刀剃毛好；
4、毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。

循证循证，当循证成了时髦，“循证”一词也会被滥用......

看了全文，没发现究竟是循了什么证据，似乎只是用了这个名词而已。

谢谢反老师的分享