循证护理在神经科压疮防治中的应用

《实用临床医药杂志》2008年第6期
（江苏省姜偃市人民医院 曹顺芳）
    循证护理( EBN) 又称实证护理,是20 世纪90 年代受循证医学思想影响而产生的护理理论。其基本含义可理解为:慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好成绩的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床试验,考虑患者的价值、愿望和实际情况, 三者结合, 制定出完整的护理方案。循证护理作为一种指导临床护理的工作方法,为临床护理提供依据,对理清护理人员的工作思路,提高科研及评判性思维的能力,利用最新科技成果,提高护理工作效率和工作质量,有着重要的指导意义。姜堰市人民医院将循证护理应用于神经内、外科压疮防治,受到良好效果,现报告如下。
    1 　临床资料
    本组患者123 例,分布在神经内、外科,发生压疮13 例,其中从家中带入本院或由他院转入11 例,院内发生2 例。发生部位依次为骶尾部、肩胛部、足跟、踝关节,面积(1. 5～3. 8) cm ×(2～7) cm , 深度为Ⅱ～ Ⅲ度,均为感染创面。
    2 　实施循证护理的方法
    2. 1 　提出临床需要解决的问题
    本组患者均为神经内、外科住院患者,病情重,变化快,部分患者体位变化对生命体征和颅内压造成重大影响,因而不能很好的预防压疮,妨碍其愈合。因此提出,如何在不影响生命体征的情况下,针对疾病的不同时期,采用何种方式,才能够有效缓解局部组织受压,控制压疮的进一步发展,达到溃疡愈合。
    2. 2 　根据问题全面收集资料
    搜索CHKD 期刊全文数据库,主要从近8 年来各类期刊杂志发表的有关压力缓解的有效方法、时间及时机的掌握,结合临床效果观察,进行分析,确定采用最有效的方法。
    3 　制定措施
    3. 1 　成立压疮防治小组
    建立神经内、外科之间的有效沟通,做到知识共享。采用压疮院内会诊的方法,根据患者的病情,疾病的分期,疮面的分期情况,制定出个体化的防治方案。
    3. 2 　缓解压力重点时期的确定
    由于压疮的好发时间多发生在入院前3 周特别是前2 周内,确定开始前2 周为压疮防治的关键时期。根据Braden 危险因素评估量表,从感觉潮湿、活动、移动、营养及摩擦力和剪切力等6 个方面对病员进行评估,总分值6～23 分,总分越低,发生压疮的危险性越高。在此基础上,同时考虑病员的体重情况。
    3. 3 　缓解压力方法的确定
    在病情允许的情况下,尽量采用左侧30°-右侧30°- 平卧位的翻身方法。为了确保30°角度的相对准确,作者自制了三角形的翻身枕,减轻翻身难度,这样既缓解了压力,又减少了因90°翻身时难以避免的拖、拉、推动作。在生命体征及颅内压不稳定的情况下,每间隔1～2 h 托起骶尾部10 min 左右,同时检查肩胛部、足跟、枕部等部位软组织的皮肤情况。
    3. 4 　缓解压力间隔时间的确定
    根据患者住院时间及评估量表,对患者实施随时性评估,在入院前2 周内,Braden 危险因素评估量表,得分在12 分或以下者,实施每1 h缓解压力1 次,得分在15 分以上及入院2 周后实施2～3 h 翻身1 次,肥胖患者,因其体重大,垂直压力相对较大,酌情缩短间隔时间,应用气垫床患者间隔可适当延长时间。
    3. 5 　压疮治疗方法的确定
    根据压疮部位与可否翻身的具体情况,提供个性化的治疗方法,以前曾采用灭滴灵加呋喃西林交替湿敷疮面,但是对翻身有所限制,某些创面不易完全暴露。目前采用碘伏加百多邦,既可避免湿敷致受压部位床铺潮湿的可能,又可对生命体征及颅内压不产生影响。但对疮面易暴露而生命体征及颅内压平稳的患者,仍采用灭滴灵加呋喃西林交替湿敷,并充分暴露疮面,同时注意湿敷纱布的干湿程度,做到既保持湿润,又使湿敷液不浸湿床铺。
    4 　结　果
    13 例压疮10 例治愈, 3 例有效,愈合时间为7～65 d , 平均(34. 8 ±3. 8) d。
    5 　讨　论
    垂直压力、摩擦力、剪切力、局部皮肤的温度、湿度是压疮发生的重要因素,压疮的发生是多因素相互作用的结果。各种气垫床虽然对预防压疮有实际的积极意义,但其使用并不能使患者所受的摩擦力、剪切力或营养状况的有所改善。在压疮的防治中,应遵循个体化的原则,有针对性地采用有效的预防措施,方可使压疮的预防、治疗收到良好的效果。
    因应激状态下激素大量释放,中枢神经和神经内分泌传导紊乱,伴胰岛素抵抗和糖、脂代谢紊乱,内稳态遭到破坏,组织抗压能力降低。临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高, 80 %的压疮发生在入院后的2 周内, 96 %的压疮发生在入院后3 周内。作者对入院2 周内的患者实施压疮的预防及治疗效果随时评估,掌握了压疮防治的关键时期,及时了解预防及治疗效果。神经内、外科的患者,病情重,生命体征及颅内压不稳定,给翻身带来一定的难度。压疮好发于多部位, 但研究显示, 压疮85 %发生于骶尾部。朱文芳等介绍采用左侧30°～右侧30°-平卧位的翻身方法, 此法优于左侧30°- 平卧位- 右侧30°, 平卧机会在整个卧位变化周期中,频次减少,骶尾部受压时间减少,而30°角度侧卧,既避免了拖、拉、推动作,又使磨擦力和剪切力减少,降低了翻身难度。
    根据住院时间及评估情况,确定翻身次数,使受压部位压力得以缓解,又不影响患者休息。因生命体征、颅内压不稳或有特殊医嘱的情况下,每隔1 h 就托起患者骶尾部10 min 左右, 有效减轻骶尾部压力。对于长期卧床患者,根据Braden危险因素评分表,得分15 以上者可采用3～4 h翻身1 次, 这样可不影响患者休息,尤其是在夜间睡眠状况下。
    碘伏为碘与表面活性剂的不定型络合物,碘与菌体蛋白中的氨基酸结合,而使其变性坏死,表面活性剂起载体助溶作用,并逐渐释放出有效碘,保持较长时间杀菌作用,对皮肤粘膜无刺激性、毒性低。由中美天津史克制药有限公司生产的百多邦软膏适用于各种革兰阳性菌引起的皮肤软组织感染。对于疮面大易暴露、体位变化不影响病情的患者,主要利用灭滴灵、呋喃西林,其局部抗菌耐药少、长期服用不诱发二重感染, 交替湿敷于压疮疮面。根据不同的压疮部位酌情使用不同的方法,目的是保持床铺干燥,创面暴露不受压。2种方法均对压疮的治疗起到了积极的作用。

谢谢反老师提供的资料！