ADR通报之重

ADR通报之重

■张旭（福建省莆田市盛兴医院药剂科）

    医药经济报        2012年6月20日        A12版

　　根据世界卫生组织统计，全球每年住院患者中有10%～20%曾发生药品不良反应（ADR），其中有5%因严重的ADR而死亡。我国是药品不良反应发生较为严重的地区，据统计，我国每年5000多万住院患者中至少有250万人因药品不良反应而入院，其中25万～50万人属于严重不良反应，约19万人因此而死亡。我国5000万～8000万的残疾人中有1/3为听力残疾，其中60%～70%是因为药品不良反应而致聋的。因此，药品不良反应监测工作意义重大。
　　药品不良反应信息通报制度是国家食品药品监督管理局为保障公众用药安全而建立的一项制度，对推动药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极有效的作用。
　　国家ADR监测信息从2001年11月的第1期开始到2012年5月为止共发布了47期，涉及70多个品种。笔者将国家ADR通报的药品按其经营属性划分为3大类：化学药制剂、抗生素与中成药。初步统计，其中化学药制剂约占48%，抗生素约占12%，中成药约占21%；按给药途径也可分为3类：口服、注射与外用。其中口服制剂约占50%，注射剂约占46%，外用制剂约占4%。通报的药品包括11个品种，涉及多个剂型，其中有19个品种通报在两期以上。
　　ADR覆盖范围广
　　国家ADR通报的药品不良反应几乎覆盖人体的所有系统（器官），部分药品还涉及到多个不良反应。举例如下：
　　全身性损害：过敏反应，如阿司咪唑、葛根素注射液、抑肽酶注射剂、细辛脑注射剂、头孢曲松钠等；过敏性休克，如胸腺肽注射剂、硫普罗宁注射剂、双黄连注射剂、清开灵注射液等。
　　泌尿系统：血尿，如感冒通、注射用头孢拉定；膀胱癌，如吡格列酮；急性肾功能衰竭，如阿昔洛韦、注射用阿莫西林钠、莲必治注射液；肾源性系统纤维化，如含钆造影剂。
　　皮肤损害：皮肤干燥、唇炎，如异维A酸；过敏性皮炎、皮肤黏膜坏死，如甲紫溶液；剥脱性皮炎、光敏性皮炎，如环丙沙星注射液；皮疹，如右旋糖酐40。
　　血液系统：白血病，如乙双吗啉；粒细胞减少，如氯氮平；再生障碍性贫血，如噻氯匹啶；高铁血红蛋白血症，如苯佐卡因。
　　循环系统：瓣膜性心脏病，如盐酸芬氟拉明；心悸，如西布曲明；心衰，如罗格列酮。
　　消化系统：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、重度肝炎，如奥利司他；肝功能异常、肝酶升高，如环孢素、酮康唑；胆汁瘀积型肝炎，如壮骨关节丸；药物性肝炎，如雷公藤制剂；便秘、腹痛、腹泻，如奥利司他。
　　呼吸系统：呼吸困难，如莪术油注射液；支气管痉挛，如维生素K1注射液。
　　生殖系统：流产和先天畸形，如吗替麦考酚酯。
　　神经系统：锥体外系反应，如甲氧氯普胺；可能增加自杀行为，如抗癫痫药、抗抑郁药；异常睡眠行为，如镇静催眠药；脑炎综合征，如左旋咪唑；良性颅内压升高，如异维A酸。
　　内分泌系统：血糖异常，如加替沙星。
　　肌肉损害：横纹肌溶解，代表性药物如替比夫定、拉米夫定与辛伐他汀；儿童臀肌挛缩症，如苯甲醇。
　　五官：听力下降，如阿米卡星注射液、林可霉素注射液。
　　不合理用药问题多
　　通报信息的病例报告分析表明，临床不合理用药现象普遍存在，其中主要包括下述几点：
　　超适应症用药 例如，维生素K1注射液主要用于治疗维生素K缺乏引起的出血，但临床上个别医生却用来治疗呼吸道和消化道疾病，缓解气管、肠道、胆道平滑肌痉挛；注射用头孢曲松钠适用于治疗敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致的严重感染，如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、中枢神经系统感染等，但个别医生却用来治疗牙周炎、胃肠型感冒等疾病；双黄连注射剂适用于治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛，如病毒及细菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎等，但个别医生却用来治疗风寒感冒或肺气肿。
　　超剂量用药 例如，维C银翘片用于成人时的剂量为“每次2片，每日3次”，而国家药品不良反应监测中心接收的病例中约14％的患者使用剂量为“每次3～4片，每日3次”；骨肽注射剂、复方骨肽注射剂每日用药1次，但有的医生用药却为每日2次；克林霉素注射液说明书中提示，“本品用于成人时，剂量如下：中度感染：0.6～1.2g/日，可分为2～4次给药；严重感染：1.2～2.4g/日，可分为2～4次给药，或遵医嘱”，但国家药品不良反应监测中心数据库显示，有的病例仅单次给药剂量就达到1.2～6.0g。
　　禁忌症用药 例如，在加替沙星修改后的说明书中，已明确禁止该药用于糖尿病患者，但仍不断有糖尿病患者因使用加替沙星后发生血糖异常不良反应的报告；注射用头孢曲松钠说明书中提示，“本品可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品”，但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库的资料显示，临床上仍然存在患有高胆红素血症的新生儿使用注射用头孢曲松钠的情况。
　　不合理的联合用药 例如，阿昔洛韦说明书中提示：本品与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。但临床上有的医生却在给病毒性角膜炎患者用阿昔洛韦1.0g静滴后，又用复方新诺明药品。其他的还有：维C银翘片和百服咛（通用名：对乙酰氨基酚）的联用，左氧氟沙星与茶碱联用后未调整后者的剂量。
　　输液时滴速过快 例如，加替沙星静脉滴注（时间不少于60分钟）时，若滴速过快易引起局部的不良反应，如静脉炎；维生素K1注射液静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1mg/分。静注过快，超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛等，但有的护士为了图省事，人为地加快了滴注速度。
　　配伍禁忌 有很多药品适宜单独给药，尤其是中药注射液，但临床中，类似在注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠配制液体中加入地塞米松、清开灵注射液与头孢唑林钠同瓶滴注、右旋糖酐与复方丹参同瓶滴注的现象还屡屡发生。
　　将ADR扼杀在萌芽中
　　规范合理用药 抗菌药物的临床使用应严格按照国家规定的文件或指导原则执行，分级管理；中药应按中医理论辨证用药，不能用西医的观点来套用中药；严格控制静脉用药指征，能口服的就不注射，能肌注的就不静脉滴注；详细询问患者的过敏史与用药史，在药品的适应症或功能主治、用药剂量、给药途径、给药时间、用药疗程、药品配伍、联合用药、禁忌症等方面都要严格把关，切忌麻痹大意，想当然地“经验”用药，人为增加不良反应的发生。
　　药品不良反应表现形式多种多样，如首剂效应、继发反应、变态反应、依赖性等。用药无小事，医务人员只有加强自身的业务素质培养，评估用药风险，规范化、个体化用药，才能有效地预防不良反应的发生。药疗中，合理用药五原则缺一不可：正确的时间、正确的剂量、正确的药物、正确的给药途径和正确的病人。
　　加强用药监测 例如，使用雷公藤制剂时注意检查血、尿常规，加强心电图和肝肾功能监测；痔血胶囊、白蚀丸、酮康唑在用药过程中注意监测肝功能；阿米卡星注射液使用时注意监测听力；穿琥宁注射剂、安乃近、氯氮平、葛根素注射剂等使用时注意血象的监测。每一种药品既有其有效性，又有其不良反应，这是药品的固有属性，像雷公藤多甙既是有效成分同时又是毒性成分；清开灵注射液中的绿原酸与异绿原酸是金银花的主要有效成分，同时又有致敏原的作用，所以，“中药无毒论”、“无数据表明就是安全的”等观念应该摒弃，医务人员应时刻树立药品使用的安全意识。
　　扩大关注范围 例如，对于广谱驱虫药、抗癫痫药、抗抑郁药、镇静催眠药、喹诺酮类抗生素等，不仅要关注已通报的品种，也要关注与其药理性质相似的药品；罗格列酮、吡格列酮，不仅要关注其单方制剂，还要关注其复方制剂；双膦酸盐药物、含钆造影剂，要关注与其化学结构相似的药品；含马兜铃酸中药、雷公藤制剂，要关注与其成分相似的药品。因为药品的特性如药理性质、化学结构、主要成分相似，其不良反应也是相似的。扩大关注范围以后，当患者出现不良反应的初始症状时，医生就可以及时调整用药方案，将严重的毒副作用扼杀在萌芽之中。
　　跟踪国外信息 例如，美国食品药品监督管理局（FDA）发布的苯佐卡引起高铁血红蛋白血症、含钆磁共振造影剂引起肾源性系统纤维化的警示信息；美国、欧盟等药品管理部门发布的重组人红细胞生成素（rHuEPO）类产品可能导致死亡率增加、严重心血管和血栓事件发生及促进肿瘤增长的安全性公告；罗氏公司与美国、英国药品管理部门发布的妊娠期间使用吗替麦考酚酯可能增加流产和先天畸形的安全性公告等。
　　由于药品存在很多未知的风险，再加上药品的研制类型不同、上市时间不同、观察范围及上报情况不同，国外的用药警示信息在一定程度上弥补了我国这方面数据的空白，为医务人员提供有益的安全用药提示，尽量避免或是减少用药风险。
　　尽到告知义务 例如，因为司帕沙星有光敏反应，药师在交待用药时就要告知患者应尽量避免接触日光及紫外光，或是使用防晒霜、穿戴遮光衣物进行预防；使用辛伐他汀的日剂量最好不要超过20mg，超过时会增加横纹肌溶解症发生的风险；在使用维C银翘片、注射用头孢曲松钠期间不得饮酒或喝含有酒精的饮料；异维A酸服药期间及停药后3个月内，育龄妇女及其配偶应采取严格的避孕措施；环孢素不能擅自更换不同生产企业、不同商品名称、不同剂型或规格的药品等。
　　影响药品安全性的因素很多，如患者年龄、生理状况、食物及药物之间的配伍等，哪一个环节不注意都会引发不良后果。提早预防，对于避免或减轻药品不良反应给患者造成的伤害很有必要。国家通报病例表明，有很多ADR的出现都是由于医务人员未尽到告知义务，患者又不能很好地理解药品说明书而导致的。
　　相关链接<<<
　　ADR报告的范围与时间
　　医疗机构获知或者发现可能与用药有关的不良反应，应当通过国家ADR监测信息网络报告；不具备在线报告条件的，应当通过纸质报表报告所在地药品不良反应监测机构。
　　个例药品不良反应：新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，应报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。新的、严重的药品不良反应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。
　　药品群体不良事件：应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的县级药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构，必要时可以越级报告。（张旭）

　　

顶一个

soso_e179:}

写得非常好，值得借鉴