【讨论】脑出血的病人能否用硝酸甘油降压?

临床医学66:老师你好。我想问一下脑出血的病人能否用硝酸甘油降压?

来源于百度的信息： 脑出血患者血压的升高，有三种因素，一是本来就有高血压;二是急性颅内压增高引起高血压;三是由于急性颅内出血有剧烈头痛引起反射性高血压，总之，脑出血后血压过高且波动，不利于止血，有促使再出血的可能，适当降低过高的血压，是治疗脑出血的关键。如果血压降得过快过低，会影响脑血运，加重脑缺氧，加重脑水肿。硝酸甘油主要药理作用是通过释放一氧化氮松弛血管平滑肌，引起血管舒张。硝酸甘油舒张全身动静脉，以舒张小静脉为主。对于颅内血管也是同样的作用，所以硝酸甘油如果用在脑出血患者身上，会使颅内压更高，进一步加重脑水肿，甚至形成脑疝。因此硝酸甘油是禁用于脑出血的。
但是，目前，有以下种临床观点：
1、高血压脑出血的病人在发病早期大都有血压持续升高，原因和血肿引起颅内压突然升高有关。高血压导致脑出血引起颅压升高，高颅压导致血压进一步升高，高血压引起再出血及颅压更高，彼此形成恶性循环。先前人们只强调脱水降颅压治疗不主张降血压，一方面认为只要颅压降下来，血压就会随之下降，另一方面，在高颅压的情况下降血压会引起脑供血不足影响预后。
2、是近年来的一些临床研究证明高血压脑出血的病人在发病早期及时恰当的降血压治疗有助于迅速减轻病情减轻脑损伤。主张在脑出血早期，有条件时尽量选择静脉给药，这样做有有3个好处，首先静脉给药起效迅速，一般给药几分钟后就产生降压作用，其次通过调节输液速度能及时调节用药量维持血压在可控制的范围内，防止过度降压影响大脑血液供应。至于降压药物选择，无论硝普钠还是硝酸甘油，半衰期短，停药数分钟降压作用即消失，不会引起难以控制的血压下降。硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，能扩张头部血管。半衰期2~3分钟，降压起效迅速，降压幅度与血药浓度成正比，停药后作用迅速消失，毒副作用小，使用方便，经济，和其他药物相比在高血压脑出血的病人的管理血压中有明显的优势。
3、2005年中国脑血病指南明确指出不能用。但用于不用，迄今为止无循证医学证据，指南亦仅以专家经验为依据。但是多一事不如少一事，因目前医疗环境不好，对血压很高的病人，尽量不要用硝酸甘油，脑出血时脑水肿可以造成脑疝的，硝酸甘油可以加强该作用。可选用硝普钠，乌拉地尔等。没必要用副作用大的硝酸甘油。
综合以上观点，我认为：如果高血压脑出血量不多，脑压不是很高，血压仍然很高时可以选用，可以起到减轻血管性脑水肿的作用。不过在高血压脑出血的病人的血压控制，应在注意实施生命体征检测前提下进行，根据血压变化及时调整硝酸甘油输入量。（即使使用，应该在监护情况下用微泵给药，比较有把握）多数病人在静脉点滴硝酸甘油24~48小时后，随着血肿和脑水肿趋于稳定，血压水平也趋于平稳，可停用降压药物。高血压脑出血的病人，在积极脱水降颅压治疗的同时对有血压恶性升高的病人应及时使用硝酸甘油对病人实施血压的管理。接受前人认为血压不能降的过低的观点，把收缩压控制在150~170mmgh水平，能协同甘露醇降颅压，减轻病人症状，防止再出血。
值得注意的是：硝酸甘油说明书载明：禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。（应该包括血容量不足时禁用）所以选用时须慎重。尤其要注意医疗纠纷。
欢迎讨论。

xuexil

有别的更好的药，像乌拉地尔，为什么非得用硝酸甘油？
硝酸甘油确实有这些好处，但是颅内压高者禁用，有风险为何要用？

自发性ICH患者控制血压升高时可以考虑的静脉用药物有硝酸甘油，请参看：美国心脏病学会“成人自发性脑出血处理指南——2007年更新版”。

医院里面脑出血伴血压高的病人一般都会在脱水降颅压的同时还会用硝酸甘油降血压，如果效果不好还可以加用ACEI类如福辛普利，效果很好。。。

谢谢！学习了。

谢谢！学习了。