肝性脑病的药物治疗

请问各位临床药师：肝性脑病的患者出现阵发性惊厥，如何选用镇静药？

Aliment Pharmacol Ther，2007；25(S1)：23－31
    肝性脑病有效的治疗方法目前是有限的，在肠源性氨是肝性脑病主要发病机理的原则上，目前治疗的主要手段是减少氨的产生和加速其清除。非吸收性双糖为肝性脑病的一线治疗方法，但已经发表的临床研究显示其安全性和效果均有限。其他包括苯二氮卓类受体拮抗剂、支链氨基酸和门冬氨酸鸟氨酸，同样支持其临床使用的证据有限。对抗生素的研究证实其对肝性脑病有效，但副作用和长期使用的安全性限制了其广泛使用。利福昔明(Rifaximin)是一种微吸收的抗生素，在胃肠道内浓度高，多以原形从粪便排泄。已经广泛研究了其对肝性脑病的治疗作用，看起来效果优于安慰剂和非吸收性双糖以及全身使用的抗生素。利福昔明在肝性脑病病人耐受好，与静脉用药无相互作用或细菌抗生素耐药也少见。因此，非吸收双糖和抗生素(如利福昔明)对治疗肝性脑病具有较高的效果风险比，有助于改善患者的预后。

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肝性脑病的治疗包括几个方面，主要是基础治疗、加速毒性物质清除的治疗和保护肝功能，促进肝细胞再生等等，下面是肝性脑病的治疗原则。
一、基础治疗
1.饮食：开始禁食蛋白质，此后低蛋白(富植物蛋白)饮食、高热量。
2.灌肠或口服导泻剂。清除肠内积食与积血，减少氨及内毒素吸收。
3 抑制肠道细菌，口服抗生素：甲硝唑、新霉素。
4.改变肠道环境，减少氨的产生吸收。乳果糖30～100ml/日，分3次口服或鼻饲。
二、加速毒性物质清除的治疗
1.应用降氨药物，可用谷氨酸盐或精氨酸。
2.静滴支链氨基酸，改善氨酸盐支/芳比。
3.氟马西尼及荷包牡丹碱以拮抗GABA/BZ受体。
三、保护肝功能，促进肝细胞再生：能量合剂、极化液、新鲜血制品、白蛋白，促肝细胞生长因子等可酌情使用。
四、去除诱因：如止血、补钾、通便、腹膜炎的治疗。
五、对症支持治疗
1.脱水治疗脑水肿，如20%甘露醇静滴，每6小时1次。冰帽保护脑细胞。
2.纠正酸碱平衡及电解质紊乱。
3.呼吸道感染的预防。
4.改善肝及脑的供氧状态。
5.防止出血、休克。
6.一般应忌用安定类药，但在病人躁狂不能接受治疗时，可谨慎小量使用。
注意，在治疗肝性脑病的时候，也需要保护肝功能，不要让药物等再刺激肝脏，医生在给患者治疗时要小心谨慎。

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