联合用药

ARB与ACEI合用是否为重复用药，请您发表见解！

国内外专家学者已经达成共识，即不少病人单用一种降压药，往往不能使血压降至正常范围，需要两种降压药合用，有的病人甚至需要3种或3种以上降压药合用。联合用药有一个原则，就是合用的两种药物必须是化学结构和药理作用不相同的。以抗菌药物而论，必须是化学结构不属于同一类，抗菌谱不相同的才合用。这样才能提高疗效。减少不良反应。这些都已经形成共识。降压药的联合应用自然也遵循这个原则。

属重复用药

两者联用可以减少蛋白尿的产生，但对终点无明显影响。

温馨提示：传统的观点是作用机制相同的药物不宜联合应用，因为两者的不良反应可能叠加。ACEI与ARB均作用于RAAS，因此从理论上讲，ACEI与ARB不宜同时应用。但是临床观察发现：ACEI与ARB联合应用对降低尿蛋白效果更好，也有RCT得出相同的结果。Val-Heft研究 中93%患者合用ACEI，结果显示：缬沙坦与ACEI联合应用的患病率和病死率、再住院率均减低，心衰症状与LVEF改善比单用ACEI更好。CHARM-Added试验对于已经服用ACEI（和β-受体阻滞剂）的慢性心力衰竭患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15%。COOPERATE试验的结果显示: ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比较，可进一步降低非糖尿病肾病患者联合终点38%（95%CI＝0.18～0.63, P=0.018）和40%（95%CI＝0.17～0.69, P=0.016）。CALM研究观察高血压、2型糖尿病患者，赖诺普利、坎地沙坦单用均可降低微量白蛋白尿，但是联合应用可进一步降低微量白蛋白尿，效果优于ACEI或ARB单用。

　　但是对于ACEI能否与ARB合用的问题，权威机构依然持较谨慎的态度。1999年公布的美国慢性心力衰竭治疗的建议中的阐述为：“由于缺乏支持ARB对心衰治疗的有效性的结论性证据，因此ARB一般仅用于不能耐受ACEI的心衰患者”；“对未用ACEI或对ACEI能耐受的患者不提倡使用ARB”；“心衰患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可以采取ARB和ACEI合用(Val-Heft)”。2003欧洲高血压联盟-欧洲心血管学会高血压治疗指南也把ACEI与ARB的联合列入非"最合理的联合方案"。

　　现在看来ARB和ACEI均能阻断RAAS的不利影响，治疗机制不尽相同，ACEI与ARB联合应用可产生协同作用，但ACEI与ARB联合应用的经验来自对降低尿蛋白和糖尿病肾病的治疗，是否有普遍意义，须通过设计严谨的RCT，得到可靠的证据才能作出回答。