如何把握冠心病二级预防的要点问题？

如何把握冠心病二级预防的要点问题？

　□ 顼志敏

中国医药报2012年3月29日


　　（一）举例

　　病例摘要：患者男性，50岁  阵发性胸痛半年。每次快走时出现胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后1~2分钟后缓解，间断性胸背部闷痛、气短，持续时间较长约1~2小时。高血压10余年，最高180/120毫米汞柱,现正服复方降压片2片，每日3次，否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支，饮酒少量。

　　体检：血压150/100毫米汞柱、心率88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性（+），运动至Bruce2级时，V1-V4导联ST段下斜型下降0.1~0.3毫伏。腰围92厘米，体重指数（BMI）26.3千克/平方米，空腹血糖5.9毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.2 毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%；血脂：血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）130毫克/分升(3.4毫摩尔/升)，甘油三酯（TG）170毫克/分升(1.92毫摩尔/升)，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）35毫克/分升(0.91毫摩尔/升)。   

　　诊断：冠心病，劳力型心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。

　　治疗：阿司匹林100毫克，每天1次；辛伐他汀40毫克，每晚1次；美托洛尔25毫克，每天3次；替米沙坦80毫克，每天1次；双氢克尿噻12.5毫克，每天1次；尼群低平10毫克，每天3次；消心痛15毫克，每天3次；复方丹参滴丸10粒每天3次。配合改善生活方式。

　　1周后，血压130/82毫米汞柱，心率64次/分，空腹血糖5.6毫摩尔/升，餐后2小时血糖7.8毫摩尔/升。4周后心绞痛症状明显减少，且复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce3级达到终点，V1-V4的ST水平压低0.1毫伏，可见前壁缺血的程度减轻并且引发缺血的阈值提高。血脂：血LDL-C 80毫克/分升(2.05毫摩尔/升)，TG 150毫克/分升(1.7毫摩尔/升)，HDL-C 40毫克/分升(1.03毫摩尔/升)。冠状动脉造影检查发现：LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放置支架，继续进行“ABCDE”二级预防药物治疗。  

　　（二）分析

　　1.该患者为典型的冠心病劳力型心绞痛的患者，从临床症状便可确立初步诊断，后经运动试验及冠造确诊。但同时合并不典型胸背部闷痛、气短，可能属于植物神经紊乱性或者“胸痹症”。

　　2.又因该患者为稳定型心绞痛的患者，故可用平板运动试验评价其冠状动脉缺血的“罪犯血管”为: LAD，及其缺血程度和耐受性，引发缺血的阈值为Bruce2级。

　　3.因该患者为极高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.0 毫摩尔/升），其次使TG（<1.7毫摩尔/升）和HDL-C（>1.03毫摩尔/升）全面达标。

　　4.对于所合并的代谢综合征，主要防治措施在于改善生活方式，使血糖达标(<6.1毫摩尔/升)、体重减轻，并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。

　　5.替米沙坦、尼群低平及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，合用起效较快的二硝酸异山梨醇酯，并最大限度地使心肌耗氧量降低，治疗心绞痛；而且，合用了通过美国FDA二期试验已证实其抗心肌缺血疗效的复方丹参滴丸，一方面加强抗心绞痛的疗效，另一方面协同改善胸痹症状，“真假”胸闷痛一起治。

　　6.提高用药效率，一药多效，如替米沙坦可同时降压、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，尼群低平及美托洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病的长期预后的证据。

　　7.一般情况下，稳定型心绞痛的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重时（<70%~75%左右）且非近端病变，不主张积极放置支架，可尽量使用药物治疗，并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况。

　　8.若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI支架术。

　　9.术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。

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